La doble antiagregación prolongada con un inhibidor del receptor P2Y12 y aspirina disminuye el riesgo de eventos isquémicos luego de una angioplastia coronaria (ATC), pero también se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado.
El estudio TWILIGHT ha demostrado que la monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12 luego de un breve periodo de doble antiagregación, comparado con la continuación de la doble antiagregación reduce el riesgo de sangrado sin aumentar los eventos isquémicos luego de la ATC.
Se desconoce si estos resultados varían en función del género.
Durante el primer día del ACC.21 la Dra. Birgit Vogel presentó los resultados de un subanálisis preespecificado para explorar las diferencias entre hombres y mujeres en el estudio TWILIGHT y evaluar la asociación del género con los eventos en pacientes tratados con monoterapia con ticagrelor versus ticagrelor más aspirina.
Recordemos que el estudio TWILIGHT enroló pacientes sometidos a ATC exitosa con stents liberadores de fármacos dados de alta bajo doble antiagregación con ticagrelor más aspirina. Los pacientes incluidos debían tener por lo menos un criterio clínico y angiográfico de alto riesgo isquémico o de sangrado. Luego de la ATC, todos los pacientes recibian ticagrelor 90 mg/12 hs más aspirina (81-100 mg/día). A los 3 meses luego del alta, los pacientes que fueron adherentes al tratamiento y que no presentaron sangrado mayor (BARC 3b o mayor) o eventos isquémicos (ACV, infarto de miocardio o revascularización coronaria) fueron randomizados a continuar con aspirina o placebo por 12 meses adicionales junto a ticagrelor administrado de manera abierta.
El punto final primario fue la ocurrencia de sangrado BARC 2, 3 o 5 entre la randomización y los 12 meses.
El punto final primario isquémico fue el combinado de muerte total, infarto no fatal o ACV no fatal.
De los 7119 pacientes randomizados, el 23.9% eran mujeres con una edad media de 63.9 años.
Las mujeres comparadas con los hombres eran mayores (65.5 vs 63 años), con una mayor prevalencia de diabetes insulino requiriente, enfermedad renal crónica, anemia e hipertensión. Contrariamente, presentaban menos frecuentemente historia de infarto de miocardio o revascularización coronaria.
El punto final primario de sangrado ocurrió más frecuentemente en las mujeres que en los hombres (6.8% vs 5.2%; HR 1,32; IC 95%, 1,06-1,64; p = 0,01).
Luego de realizar un ajuste multivariado, el riesgo incremental de hemorragia asociado al género femenino dejó de ser significativo (HR aj, 1,20; IC 95%: 0,95-1,52; p = 0,12).
Los puntos finales isquémicos fueron similares entre hombres y mujeres.
Ticagrelor más placebo vs ticagrelor más aspirina se asoció con un menor riesgo de sangrado BARC tipo 2, 3 o 5 tanto en las mujeres (HR aj, 0,62; IC 95%: 0,42-0,92; p = 0,02) como en los hombres (HR aj, 0,57; IC del 95%, 0,44-0,73; p < 0,001; p para la interacción = 0,69).
La estrategia de suspender la aspirina se asoció con una reducción absoluta en el riesgo de sangrado del 3.6% en las mujeres y de 2.9% en los hombres.
El punto final isquémico fue similar en ambos grupos de tratamiento en ambos géneros.
¿Qué podemos recordar?
En este análisis de subgrupos preespecificado del ensayo clínico aleatorizado TWILIGHT, los eventos hemorrágicos después de la ATC ocurrieron con más frecuencia en las mujeres, mientras que el riesgo isquémico fue similar entre hombres y mujeres.
Luego del ajuste por las características basales, el riesgo aumentado de hemorragia asociado al género femenino dejó de ser significativo.
Los beneficios de la suspensión temprana de la aspirina con la continuación del ticagrelor fueron en general comparables en mujeres y hombres.
Durante la discusión del panel, se resaltó que estos resultados tienen importantes implicancias para los regímenes antiplaquetarios luego de la ATC y deberían motivar la realización de estudios específicos para explorar más a fondo los beneficios de la suspensión temprana de la aspirina en las mujeres.
