El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como una intervención terapéutica eficaz para pacientes con estenosis aórtica severa. En los últimos años, las indicaciones se han extendido incluso a casos de bajo riesgo, favoreciendo su adopción más amplia. Sin embargo, a medida que el procedimiento se hace más accesible, la selección de la terapia antitrombótica posprocedimiento se ha vuelto más diversa y compleja. Esto es especialmente relevante dado que la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos tras el TAVI continúa siendo una gran preocupación clínica, alimentando el debate actual sobre cuál es la estrategia óptima de anticoagulación en estos pacientes.
Las guías vigentes, basadas en ensayos clínicos aleatorizados previos, recomiendan monoterapia con anticoagulación en pacientes con indicación clara después de TAVI. Si bien estos estudios demostraron que los anticoagulantes orales directos (ACOD) no son inferiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK) para prevenir eventos tromboembólicos, aún persisten controversias respecto a cuál de estas opciones es la mejor en términos de seguridad y eficacia.
Por ejemplo, el ensayo ENVISAGE-TAVI AF (Edoxaban Versus Standard of Care and Their Effects on Clinical Outcomes in Patients Having Undergone Transcatheter Aortic Valve Implantation–Atrial Fibrillation) mostró que el edoxabán se asociaba con una mayor tasa de eventos hemorrágicos en comparación con AVK. En contraste, el ensayo ATLANTIS, que comparó apixabán con la terapia estándar incluyendo AVK, no encontró diferencias significativas en la incidencia de hemorragias.
Estas discrepancias podrían explicarse por la gran heterogeneidad de los pacientes sometidos a TAVI, algo que limita extrapolar los resultados de los ensayos controlados al mundo real. De hecho, estudios observacionales previos sugieren que los adultos mayores tienen un mayor riesgo tanto de eventos tromboembólicos como hemorrágicos, y que los AVK podrían ser más riesgosos que los ACOD en este grupo etario.
Con el objetivo de aportar más claridad a este tema, Koki Takegawa y cols. llevaron adelante un análisis retrospectivo utilizando una base de datos nacional japonesa que cubre prácticamente toda la población del país. Su meta fue evaluar la asociación entre la elección de la terapia anticoagulante y los resultados clínicos en pacientes con fibrilación auricular sometidos a TAVI.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según la terapia anticoagulante administrada a los 3 meses del procedimiento (grupos ACOD y AVK). Los desenlaces primarios fueron eventos tromboembólicos y hemorragias mayores después de un periodo inicial de 3 meses. Se analizó la asociación entre los anticoagulantes orales y los desenlaces mediante un método de emparejamiento por puntaje de propensión.
En este análisis se incluyeron 47.883 pacientes que recibieron TAVI entre abril de 2014 y marzo de 2021. De estos, 10.041 tenían antecedentes de fibrilación auricular y recibían alguna terapia anticoagulante: 8.191 fueron tratados con ACOD y 1.850 con AVK.
En cuanto a las características demográficas, el 0,7% de los participantes tenía menos de 70 años, el 12,7% entre 70 y 79 años, el 71,9% entre 80 y 89 años, el 14,6% entre 90 y 99 años, y el 64,3% eran mujeres.
Antes del emparejamiento por puntaje de propensión, la tasa de eventos tromboembólicos fue de 2,2 por cada 100 personas-año en el grupo ACOD y de 3,6 por cada 100 personas-año en el grupo AVK.
Las tasas de eventos hemorrágicos fueron de 7,1 y 10,0 por 100 personas-año, respectivamente. Tras el ajuste, el uso de AVK se asoció con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos (HR 1,46; IC 95%: 1,12–1,91; p=0,004) y también de hemorragias mayores (HR 1,21; IC 95%: 1,03–1,42; p=0,016).
¿Qué nos deja este estudio?
Este estudio aporta evidencia valiosa al sugerir que, en un escenario clínico real, los ACOD podrían ser preferibles a los AVK en pacientes con fibrilación auricular que reciben TAVI, ya que se asocian con un menor riesgo tanto de eventos tromboembólicos como de hemorragias graves. Sin embargo, sigue siendo fundamental evaluar de forma individualizada cada caso y considerar características del paciente, tipo de válvula, comorbilidades y riesgos de sangrado al decidir la estrategia anticoagulante óptima.
