El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como una alternativa eficaz y mínimamente invasiva para el tratamiento de la estenosis aórtica grave, incluso en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. No obstante, el manejo antitrombótico posterior al procedimiento continúa representando un desafío clínico, debido a la necesidad de equilibrar el riesgo de trombosis valvular con el de sangrado.
La evidencia reciente respalda el uso de monoterapia antiplaquetaria (MAP), preferentemente con aspirina, en lugar de la doble antiagregación plaquetaria (DAP), al reducir tanto las complicaciones isquémicas como los eventos hemorrágicos en pacientes sin indicación de anticoagulación. En concordancia, tanto las guías del American College of Cardiology (ACC) como las de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan la MAP de por vida en estos pacientes.
En este contexto, se realizó un metaanálisis en red con el objetivo de comparar la seguridad y eficacia de las distintas estrategias antitrombóticas tras el TAVI en pacientes sin indicación para anticoagulación oral.
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Scopus y ClinicalTrials.gov hasta agosto de 2024. Se incluyeron estudios que evaluaron diferentes esquemas antitrombóticos en pacientes sometidos a TAVI sin necesidad de anticoagulación oral crónica. Se compararon MAP, DAP, anticoagulantes orales directos (ACOD) y anticoagulación oral combinada con MAP (ACO+MAP).
El análisis incluyó 11 estudios (8 ensayos clínicos aleatorizados y 3 cohortes ajustadas por puntaje de propensión), con un total de 5.821 pacientes.
El 23,2% recibió MAP, el 46,3% DAP, el 19,6% ACO+MAP y el 10,9% ACOD. La edad media fue de 80,7 ± 6,5 años, el 51,7% eran mujeres, y el puntaje STS promedio fue de 5,5 ± 4,8. La mayoría recibió válvulas balón-expandibles (69,9%), seguidas de autoexpandibles (30,1%).
Los resultados mostraron que la MAP redujo significativamente el riesgo de sangrado mayor o potencialmente mortal en comparación con DAP (OR: 0,53; IC95%: 0,35–0,80), ACOD (OR: 0,52; IC95%: 0,28–0,99) y ACO+MAP (OR: 0,32; IC95%: 0,13–0,76).
No se observaron diferencias significativas entre los distintos esquemas en cuanto a mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.
En el análisis por subgrupos, se identificó un mayor riesgo de mortalidad con la estrategia de rivaroxabán a baja dosis más MAP durante tres meses, en comparación con MAP (OR: 0,56; IC95%: 0,35–0,89) y con DAP (OR: 0,58; IC95%: 0,38–0,88). La metarregresión señaló a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como el único modificador significativo del riesgo de sangrado post-TAVI.
¿Qué podemos recordar?
Estos hallazgos refuerzan las recomendaciones actuales que promueven la monoterapia antiplaquetaria como estrategia antitrombótica de elección en pacientes sin indicación de anticoagulación tras TAVI, al ofrecer un perfil de seguridad superior sin sacrificar eficacia.
