A pesar de los avances en el tratamiento médico, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio (IM) continúan siendo las principales causas de muerte a nivel mundial. Una proporción significativa de estos eventos —al menos un tercio— no se reconoce clínicamente, lo que representa un desafío para su identificación retrospectiva. Actualmente, el diagnóstico de un IM previo se basa en los hallazgos del electrocardiograma (ECG) y/o en pruebas por imágenes. Aunque estas últimas ofrecen mayor precisión, el ECG sigue siendo la herramienta más ampliamente utilizada, dada su disponibilidad, bajo costo y practicidad. Sin embargo, su precisión es limitada, especialmente en el diagnóstico del infarto de miocardio inferior (IMI), debido a que las ondas Q pueden aparecer en personas sin antecedentes de IM.
Los criterios actuales, establecidos en 2007, definen el IMI por la presencia de ondas Q ≥0,03 segundos y ≥1 mm de profundidad en al menos dos derivaciones inferiores contiguas (II, III, aVF). Aunque estos criterios rara vez omiten casos verdaderos de IMI, con frecuencia generan diagnósticos erróneos (pseudo-IMI), con consecuencias clínicas y administrativas evitables.
En este contexto, Hailei Liu y cols. propusieron un enfoque innovador para mejorar la precisión del diagnóstico electrocardiográfico del IMI previo. A partir de un estudio de cohorte basado en un sistema de salud que incluyó a 382.121 personas, se identificaron 9.676 pacientes con diagnóstico de IMI previo basado en ECG entre 2019 y 2023. De ellos, 5.924 contaban con al menos una prueba de imagen cardíaca realizada. Por muestreo aleatorio, se estableció una cohorte exploratoria (2019–2022, n = 329) y otra de validación (2023, n = 185). Los casos se clasificaron como IMI verdadero o pseudo-IMI combinando datos de ECG con resultados de imágenes cardíacas.
El objetivo fue desarrollar un modelo predictivo que identificara criterios electrocardiográficos óptimos, específicos para el diagnóstico de IMI verdadero.
En la cohorte exploratoria, la edad media fue de 73,3 ± 12,2 años, con predominio masculino (64 %). Todos los pacientes se sometieron a ecocardiografía, y el 90,3 % también recibió resonancia magnética cardíaca (41,3 %) o SPECT/PET (48,9 %).
Del total, el 63,5 % fueron clasificados como pseudo-IMI y el 36,5 % como IMI verdadero.
Los hallazgos electrocardiográficos más discriminativos se observaron en la derivación II. Todos los pacientes con IMI verdadero presentaron ondas Q, mientras que solo el 11,5 % de los pacientes con pseudo-IMI las mostraron.
El IMI verdadero se asoció con ondas Q significativamente más profundas (2,1 ± 1,7 mm vs 1,1 ± 0,4 mm; p = 0,004), más anchas (39,9 ± 26,6 ms vs 19,6 ± 5,6 ms; p < 0,001), una mayor relación de amplitud Q/R (0,5 ± 0,5 vs 0,2 ± 0,1; p = 0,002) y una relación de duración Q/R más alta (0,7 ± 0,4 vs 0,4 ± 0,2; p < 0,001). Además, en la derivación II, el IMI verdadero presentó una onda R más angosta (54,2 ± 3,8 ms vs 65,1 ± 25,3 ms; p < 0,001) y de mayor amplitud (5,0 ± 3,1 mm vs 4,2 ± 2,0 mm; p = 0,006).
En la derivación III, los pacientes con IMI verdadero mostraron mayor duración de la onda Q (65,7 ± 27,4 ms vs 59,2 ± 21,5 ms; p = 0,02), mayor amplitud de la onda R (4,4 ± 2,6 mm vs 3,3 ± 2,1 mm; p = 0,001) y una menor relación de amplitud Q/R (1,6 ± 1,5 vs 2,4 ± 2,0; p = 0,005). En la derivación aVF también se observaron diferencias significativas: el IMI verdadero se asoció con ondas Q más profundas (3,2 ± 2,3 mm vs 2,4 ± 1,3 mm; p < 0,001) y ondas R más altas (4,2 ± 2,8 mm vs 2,9 ± 1,7 mm; p < 0,001).
La presencia de una onda Q en la derivación II tuvo una sensibilidad del 100,0 % y una especificidad del 88,5 % para el diagnóstico de IMI verdadero, con un valor predictivo positivo (VPP) del 83,3 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 100,0 %.
Entre los parámetros analizados, la duración de la onda Q y la relación de amplitud Q/R en derivación II fueron los más precisos, con áreas bajo la curva (AUC) de 0,935 (IC 95 %: 0,865–1,000) y 0,899 (IC 95 %: 0,837–0,961), respectivamente. Los puntos de corte óptimos para estos parámetros fueron 21,7 ms para la duración de la onda Q y 0,2 para la relación de amplitud Q/R.
El uso aislado de una duración de la onda Q >20 ms en la derivación II arrojó una sensibilidad del 99,2 %, especificidad del 97,1 %, VPP del 95,2 % y VPN del 99,5 %. Por su parte, una relación Q/R >0,2 sola logró una sensibilidad del 86,7 %, especificidad del 98,6 %, VPP del 97,2 % y VPN del 92,8 %.
Al combinar ambos parámetros —duración de la onda Q >20 ms y/o relación Q/R >0,2— se alcanzaron niveles óptimos de rendimiento diagnóstico: sensibilidad del 100,0 %, especificidad del 96,7 %, VPP del 94,5 % y VPN del 100,0 %.
Estos resultados fueron reproducidos en la cohorte de validación, lo que respalda la solidez del modelo propuesto.
¿Qué nos deja este estudio?
La definición actual para el diagnóstico electrocardiográfico de IMI previo presenta una alta tasa de falsos positivos (pseudo-IMI). El refinamiento diagnóstico mediante criterios simples en la derivación II mejoró sustancialmente la precisión del ECG.
Los autores destacan que estos hallazgos no solo tienen un valor clínico inmediato, sino que también subrayan la necesidad de estudios multicéntricos de gran escala que permitan validar y establecer nuevos estándares para el diagnóstico electrocardiográfico de enfermedades cardíacas estructurales.
