Estratificación de Riesgo en Síndromes Coronarios Agudos

Actualmente, las guías de manejo clínico recomiendan la utilización del score GRACE (Global Registries of Acute Coronary Events) para la estratificación de riesgo de los síndromes coronarios agudos (SCA), a fin de implementar una estrategia terapéutica acorde a cada caso clínico individual. Sin embargo, hasta la fecha no se ha analizado la implicación clínica en términos de eventos clínicos adversos y mejora en el cuidado de nuestros pacientes mediante la implementación de este score de riesgo, en relación al abordaje convencional de tratamiento.

El objetivo de este estudio liderado por Derek Chew y colaboradores, de la Universidad Flinders de Australia, fue determinar el impacto del uso rutinario del score de riesgo GRACE en términos de eventos clínicos adversos de pacientes hospitalizados por un SCA, como así también analizar su relación con el tratamiento médico recomendado por las guias de manejo clínico.

Con este fin, el estudio PROBE fue un estudio aleatorizado de clusters prospectivos, abierto, multicéntrico, que analizó pacientes con SCA pertenecientes a una base de datos de Australia, incluídos durante el periodo comprendido entre junio de 2014 a marzo de 2018.

Se analizó como objetivo primario un score de performance basado en la implementación de 3 medidas:

• Tratamiento invasivo precoz. 
• Indicación al egreso sanatorial de 4-5 fármacos recomendados por las guías internacionales de manejo clínico en SCA.
• Derivación ulterior a un servicio de rehabilitación cardiovascular ambulatoria.

Se objetivan como eventos clínicos adversos al compuesto de mortalidad total y/o infarto agudo de miocardio (IAM) con un periodo de seguimiento a un año desde el evento índice.

La implementación del score GRACE en síndromes coronarios agudos se asoció a una mayor prevalencia de abordaje terapéutico invasivo, sin reflejar una disminución de eventos clínicos adversos a un año de seguimiento.

El estudio fue detenido prematuramente por futilidad. Del total de pacientes incluídos para el análisis (n=2318), la edad promedio fue de 65 años, con un 29.5% de mujeres. El 62.9% fue estratificado como un SCA de riesgo elevado y, dentro de este subgrupo de pacientes, el score GRACE no demostró diferencias en relación al abordaje convencional en el compuesto de las 3 medidas (59.9% vs. 55.2%. OR 1.04 [IC95% 0.63-1.71]; p=0.88). 

Por contraparte, la implementación de un tratamiento invasivo fue mayor en el grupo de score GRACE (91.8% vs. 83.6%. OR 2.26 [IC95% 1.30-3.96]; p=0.004). No se observaron diferencias en la indicación médica al egreso sanatorial (76.7% vs. 77.5%. POR 0.97 [IC 95% 0.68-1.38]), ni en la derivación a un centro de rehabilitación cardiovascular ambulatoria (75.1% vs. 72.8%. OR 0.68 [IC95% 0.32-1.44]).

A un año de seguimiento, la implementación del score de riesgo GRACE no se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por todas las causas ni IAM, en relación al abordaje convencional (9.2% vs. 13.4%. OR 0,66 [IC95% 0.38-1.14]).