En los últimos años, la enfermedad coronaria no obstructiva (INOCA) demostró presentar un pronóstico clínico ominoso a corto y mediano plazo, por lo que ha ganado interés su correcto diagnóstico y abordaje terapéutico. Dentro de INOCA, la enfermedad microvascular (MVD), y el espasmo coronario fueron postulados como dos etiologías predominantes, no siendo identificadas en la angiografía coronaria de rutina. Por otro lado, la determinación del índice de resistencia microvascular (IMR) y los test de vasorreactividad coronaria son los pilares diagnósticos de estas entidades. Hasta la fecha no ha sido analizada la relación entre la morfología de las arterias coronarias y sus anomalías funcionales con eventos clínicos adversos, en pacientes con INOCA.
El objetivo del presente trabajo realizado por Shimokawa y colaboradores fue determinar la implicancia pronóstica de la anatomía y anomalías funcionales coronarias en el INOCA. Con este fin, se analizaron un total de 329 pacientes consecutivos con diagnóstico de INOCA, entendiendo esta entidad como un infarto agudo de miocardio con enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva menor al 50%. Se realizó un test de vasorreactividad coronaria y determinación de concentraciones de lactato a fin de diagnosticar espasmo epicárdico/microvascular (MVS).
De acuerdo a las pruebas funcionales realizadas, se estratificó a la cohorte en 4 subgrupos:
- Control sin MVS (n=32).
- MVS aislado (n=51).
- Espasmo difuso presente en más de 2 segmentos coronarios (n=204).
- Espasmo focal en un segmento (n=42).
Se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) de la arteria descendente anterior a fin de analizar la densidad de la vasa vasorum adventicial (AVV), y la neovascularización intraplaca (IPN). A su vez, también fue determinado el IMR.
El vasoespasmo coronario focal presenta mediante OCT un fenotipo de placa aterosclerótica vulnerable, con un peor pronóstico de eventos clínicos adversos en relación al vasoespasmo difuso o al subgrupo de pacientes con INOCA sin vasoespasmo coronario.
Se evidenció una co-existencia frecuente entre entidades, siendo que el MVS aislado se observó conjuntamente con vasoespasmo difuso en el 70%, y con el espasmo focal en el 68%, con una buena correlación entre AVV y el IMR (coeficiente R=0.353; p=0.022). Con una mediana de seguimiento de 1043 días, el vasoespasmo focal fue la entidad que se asoció a un peor pronóstico clínico (vasoespasmo focal vs. difuso, HR 3.13 [IC95% 1.15-8.51]; test Log-Rank p=0.025). A su vez, se identificó al IPN como un importante factor predictor de vasoespasmo focal.
El vasoespasmo difuso demostró la mayor AVV, con un pronóstico clínico intermedio. Adicionando AVV e IPN a los índices de determinación funcionales fisiológicos se logró incrementar de forma estadísticamente significativa el pronóstico clínico de los INOCA (área bajo la curva ROC 0.88 vs. 0.76; p=0.048).
El espasmo coronario, principalmente el difuso, presenta mayor densidad adventicial por OCT y un mayor índice de resistencia microvascular, con una correlación positiva con eventos cardiovasculares mayores adversos. Por contraparte, el vasoespasmo focal presentó un fenotipo de placa aterosclerótica vulnerable con peor pronóstico clínico, siendo el IMR y el IPN importantes factores pronósticos de esta entidad.
Mediante la identificación de una correlación entre la anatomía coronaria valorada mediante OCT y las anomalías funcionales en pacientes con INOVA, es de vital importancia la incorporación de ambas herramientas diagnósticas en este subgrupo de pacientes.
Conlleva un incremento en la estratificación de riesgo.
Novedosa herramienta en INOCA.
Permite orientar el abordaje terapéutico.
Escasa disponibilidad de OCT.
Falta de seguimiento a largo plazo.
Se requiere de profesionales con expertise en OCT.
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