La hipertensión pulmonar (HTP) asociada a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF) es una entidad frecuente, con una prevalencia estimada en los Estados Unidos de más de 1.5 millones de casos. Hasta la fecha, ningún tratamiento médico ha demostrado beneficios específicos frente a esta entidad y, en este contexto, el levosimendan podría ser una herramienta útil debido a sus propiedades frente a la activación de los canales de potasio miocárdicos, sensibilización de los miofilamentos al calcio e inhibición de la enzima fosfodiesterasa-3, lo cual acarrea a un incremento del gasto cardíaco y disminución de las resistencias vasculares.
El objetivo del presente estudio realizado por Daniel Burkhoff y colaboradores de la Cardiovascular Research Foundation en New York (USA), fue analizar el efecto de la administración endovenosa de levosimendan tanto en parámetros hemodinámicos como en el test de marcha de 6 minutos (TM6), en pacientes con HTP y HFpEF, con un periodo de seguimiento total de 6 semanas.
Se incluyó para el estudio pacientes (n=60) con una presión media de la arteria pulmonar (PAPm) ≥35 mmHg, presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) ≥20 mmHg, síntomas en insuficiencia cardiaca en NYHA CF II-III, y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≥40%, a los que se les realizó la determinación del TM6 y parámetros hemodinámicos en 3 modos de ejercicio: “reposo”, “durante la elevación pasiva de miembros inferiores”, y “test de ejercicio en posición supina”; tanto a nivel basal como luego de la infusión de levosimendan durante 24 horas (0.1 ug/kg/min).
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la infusión de levosimendan se asoció a una reducción de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y la presión venosa central, sin presentar eventos clínicos adversos asociados.
A los pacientes caracterizados como respondedores según parámetros hemodinámicos, (reducción de ≥4 mmHg de PCWP en ejercicio de 3 minutos a 25 W, y disminución ≤ 10% del índice cardíaco), se los aleatorizado en relación 1:1 a una infusión semanal de levosimendan durante 24 horas (0.075 ug/kg/min), o administración de placebo, por un periodo adicional de 5 semanas (6 semanas totales). Se analizó como objetivo primario a la PCWP en ejercicio, y como objetivos secundarios al TM6 y la PCWP determinada en los 3 modos de la fase de ejercicio.
Del total de la cohorte analizada, se caracterizaron como respondedores a un total de 44 pacientes (84%). La edad promedio de la poblacion muestral fue de 69 años, con un 61% de sexo femenino, un promedio de PAPm en reposo de 41 mmHg y 36.8 mmHg de PCWP durante ejercicio.
En relación al placebo, la administración de levosimendan no redujo de forma estadísticamente significativa la PCWP en ejercicio (diferencia basal-6 semanas= -1.4 mmHg [IC95% -7.8-4.8]; p=0.65). Por el contrario, cuando se analizó el resultado en los 3 modos de ejercicio, la infusión de levosimendan obtuvo una reducción significativa de la PCWP (diferencia basal-6 semanas= -3.9 mmHg [IC95% -7.9-0.0; p=0.048). A su vez, se obtuvo un incremento del TM6 en 16.6m (IC95% -2.1-35.2) mediante la administración de levosimendan, en relación a un descenso en el subgrupo placebo (-12.7mm [IC95% -32.0-6.5]), otorgándole un efecto neto de efecto al levosimendan de 29.3m (IC95% 2.5-56.1; p=0.033). No se observaron diferencias significativas en términos de mejora de la CF según la clasificación NYHA, ni en parámetros ecocardiográficos o bioquímicos.
Presentó mejora en el test de la marcha de 6 minutos.
No se asocia a eventos clínicos adversos.
Primer tratamiento que demostró beneficio especifico de HFpEF con HTP
El resultado depende del modo de ejercicio valorado.
No generó un impacto beneficioso en objetivos duros.
La disminución de PCWP no se traduce en mejora sintomática por NYHA.
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