Clasificación de la Estenosis Aórtica Bajo Flujo-Bajo Gradiente

El índice de volumen sistólico (stroke volume index, SVi) es utilizado ampliamente a fin de clasificar la condición de flujo de una estenosis aórtica bajo flujo-bajo gradiente (LGLF). En este contexto, reciente evidencia científica ha sugerido que la tasa de flujo transvalvular (TVF) presenta una mejor discriminación al momento de caracterizar la severidad de la estenosis aórtica (EAo), siendo un factor pronóstico más certero en relación al SVi.

El presente estudio realizado por Jonathan Sen y colaboradores fue determinar cuál de los 2 parámetros, si SVi o TVF, es el mejor indicador para estratificar el riesgo de mortalidad por todas las causas, hospitalización secundaria a insuficiencia cardiaca (HIC) y requerimiento de intervención valvular aórtica, en pacientes con EAo severa LFLG.

Se incluyeron para el análisis pacientes con EAo severa conocida, por un periodo de antigüedad de al menos 7 años, a los que se los sub clasificó de acuerdo a parámetros ecocardiográficos. La EAo severa LFLG fue definida como un área valvular aórtica indexada (AVAi) ≤0.6 cm2/m2, con un gradiente medio de presión transvalvular <40 mmHg en el contexto de un estado de bajo flujo, ya sea por un SVi <35 ml/m2 y/o un TVF <200 ml/seg. A su vez, el subgrupo de pacientes con esta entidad se sub estratificó de acuerdo a la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), según: ‘FEVI preservada’ (>50%, ‘paradojal’), o ‘FEVI reducida’ (<50%, ‘clasica’).

Un stroke volume o tasa de flujo transvalvular disminuído se asoció a un incremento de eventos clínicos adversos en pacientes con estenosis valvular aórtica bajo flujo-bajo gradiente, pero solo el stroke volume incrementó el poder neto de reclasificación de la valvulopatía cuando se asoció a otros parámetros clínicos y/o ecocardiográficos.

Al analizar el total de la cohorte incluida de pacientes consecutivos con EAo severa (n=621), la prevalencia de LFLG fue distinta de acuerdo a la clasificación utilizada según SVi o TVF, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados (p<0.001). Realizar la caracterización mediante el uso de SVi, TVF y FEVI fue un predictor de riesgo independiente del objetivo clínico combinado a 2 años de seguimiento (HR 2.15 [IC95% 1.36-3.41]).

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La incorporación del SVi al modelo de clasificación clínico y ecocardiográfico generó una mejora en el proceso de reclasificación de la valvulopatía, con un incremento de reclasificación neto=0.089 ([IC95% 0.045-0.133]; p=0.04). Por el contrario, la adición de TVF no incrementó el poder de reclasificación (incremento de reclasificación neto=0.061 [IC95% 0.016]; p=0.17).

Mediante el análisis bajo la curva ROC (AUC) se demostró que el poder de discriminación para los objetivos clínicos combinados se incrementaron al incorporar al modelo de clasificación clínico tanto el AVAi, FEVI, y SVi o TVF (c-statistic p=0.006). En este caso, el TVF no fue mejor parámetro en relación al SVi para distinguir entre una EAo severa LFLG ‘verdadera’ de una ‘pseudonormal’.