Estudios previos (SAVE, AIRE, TRACE) nos han demostrado el amplio beneficio de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en términos de mortalidad por todas las causas, en relación al placebo, con una reducción del riesgo cercana al 25%. A su vez, gracias al estudio VALIANT pudimos observar el beneficio de los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII), en donde el valsartán conservaba el beneficio de reducción observado previamente por el captopril casi en su totalidad.
El inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (LCZ696, o sacubitril-valsartán) ha demostrado un impacto favorable en términos de mortalidad y ocurrencia de insuficiencia cardiaca, en relación a los IECA, dejando el interrogante del beneficio potencial de LCZ696 en el infarto agudo de miocardio (IAM).
El estudio PARADISE-MI, presentado durante la primera jornada del American College of Cardiology Congress 2021 (ACC.21), tuvo como objetivo valorar el beneficio del sacubitril-valsartán en pacientes con IAM
Se incluyeron pacientes con IAM con (IAMCEST), y sin elevación del segmento ST (IAMSEST), con una fracción de eyección ≤40% y/o signos de congestión pulmonar asociada.
Se incluyó para el estudio un total de 5669 pacientes pertenecientes a 41 países, y se aleatorizó en relación 1:1 a la población muestral a recibir tratamiento con sacubitril/valsartan (n=2830), o ramipril (n=2831), con una mediana de seguimiento de 23 meses.
Se analizó como objetivo primario al combinado de muerte de causa cardiovascular (CV), hospitalización por IC, y ocurrencia de IC extrahospitalaria. Como objetivos secundarios fueron analizados la mortalidad CV y el primer evento de hospitalización por IC.
Población muestral analizada
La edad promedio de la poblacion muestral fue de 61 años, con un amplio predominio de sexo masculino (65%), y un bajo porcentaje de individuos afroamericanos en ambos grupos analizados. No se observaron diferencias en términos de características basales ni factores de riesgo cardiovascular previos.
La mayoría de los pacientes incluidos presentaba un STEMI (76%), con una prevalencia de reperfusión del 90% y una FEVI promedio de 36%. Ambos grupos se encontraban con tratamiento médico óptimo de acuerdo a las guías de manejo clínico
Que demostró este estudio?
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento con sacubitril/valsartan vs. ramipril en términos del objetivo primario combinado (HR 0.90 [IC95% 0.78-1.04]; p=0.17), como tampoco se observaron diferencias en cada uno de los objetivos clínicos individuales.
Mediante el análisis secundario exploratorio preespecificado del total de eventos observados (primer evento y recurrencias), como de los eventos reportados por los investigadores, el tratamiento con sacubitril/valsartan presentó una reducción estadísticamente significativa del 21% y 15%, respectivamente, en relación al ramipril, aunque solo debamos considerar estos hallazgos como generador de hipótesis.
Se observó una elevada tolerancia y seguridad del sacubitril/valsartán, con una mayor prevalencia de hipotensión en el subgrupo de LCZ696, y una ocurrencia superior de tos en el subgrupo ramipril, sin diferencias en eventos clínicos adversos mayores ni parámetros bioquímicos.
Este estudio derivó en una discusión científica con diversos puntos de interés:
El Dr. Pfeffer, investigador principal del PARADISE-MI, remarcó que, a favor de la elevada seguridad y tolerabilidad del sacubitril/valsartán en esta población, debería incrementarse su indicación, aunque son necesarios futuros estudios a fin de identificar al subgrupo de pacientes mayormente favorecidos.
El Dr. Stevenson remarcó el concepto de una mayor ocurrencia de IC en el seguimiento de pacientes post IAM, vinculado a una reducción de mortalidad por las estrategias terapéuticas establecidas, y junto con Dr. Pfeffer debatieron la importancia de instauración de un tratamiento precoz con LCZ696, previo al desarrollo de IC a fin de lograr mejores resultados clínicos.
Por último, la Dra. Poppas analizó la importancia de identificar un biomarcador plasmático que pudiera guiar esta terapéutica, por lo que el Dr. Pfeffer declara que se encuentran en fase de investigación futuros subestudios del PARADISE-MI al respecto.
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