Considerando que el riesgo de sangrado y de complicaciones isquémicas luego de una angioplastia coronaria (ATC) aumenta con la edad, es necesario identificar regímenes de tratamiento antiplaquetario que reduzcan las hemorragias sin que se vea afectada la eficacia antitrombótica. Una estrategia de monoterapia con un inhibidor P2Y12 luego de una corto periodo de doble antiagregación plaquetaria (DAP) se ha propuesto recientemente con este propósito.
Es por ello que Dominick Angiolillo y cols realizaron un análisis preespecificado del estudio TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) con el objetivo de evaluar los posibles beneficios de la monoterapia con ticagrelor de acuerdo con la edad.
El estudio TWILIGHT enroló pacientes sometidos a ATC con stents liberadores de fármacos (SLF) con por lo menos 1 criterio de alto riesgo clínico y 1 angiográfico. La edad mayor a 65 años fue un criterio clínico de entrada. Luego de 3 meses de doble antiagregación con ticagrelor, los pacientes libres de eventos fueron randomizados a ticagrelor más placebo o ticagrelor más aspirina por 12 meses adicionales. La monoterapia con ticagrelor redujo el sangrado sin aumentar el riesgo isquémico.
El punto final primario fue el sangrado BARC 2,3 o 5 al año de la randomización.
El punto final secundario fue el combinado de mortalidad total, infarto de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV).
De los 6532 pacientes randomizados en el estudio TWILIGHT el 47.7% (n=3113) tenian ≥ de 65 años.
Tanto los eventos hemorrágicos como los isquémicos aumentaron con la edad.
A 1 año luego de la randomización, la monoterapia con ticagrelor redujo de manera significativa el sangrado BARC 2, 3 o 5 (4.5% vs 8.2%, HR 0.53; IC 95%: 0.40-0.71) sin aumentar el riesgo de eventos isquémicos (4.2% vs 4.4%, HR 0.96; IC 95%: 0.68-1.35) comparado con la doble antiagregación con aspirina más ticagrelor en pacientes ≥ 65 años de edad.
Con respecto al punto final combinado de muerte total, IAM o ACV no se observaron diferencias estadísticamente significativas (4.2% del grupo ticagrelor monoterapia versus 4.4% en el grupo DAP: HR 0.96; IC 95%: 0.68-1.35; p=0.798)
Estos hallazgos fueron consistentes en los pacientes menores de 65 años en lo que respecta al punto final primario y secundario y a lo largo de las diferentes categorías de edad.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia coronaria, una estrategia de monoterapia con ticagrelor luego de 3 meses de doble antiagregación redujo de manera significativa el sangrado clínicamente relevante comparado con la doble antiagregación sin aumentar los eventos isquémicos independientemente de la edad.
Estos hallazgos apoyan esta estrategia para evitar el sangrado, pudiendo implementarse sin señales de daño en pacientes de edad avanzada con mayor riesgo de sangrado y de eventos isquémicos .
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