A pesar de los avances en las estrategias de reanimación cardiopulmonar y cuidados en las unidades de cuidados críticos, el pronóstico de los pacientes con paro cardiorespiratorio en el ámbito extrahospitalario (PCReh) permanece ominoso. Dentro de las estrategias implementadas para el correcto manejo del PCReh se incluyen el control térmico, el soporte vital multiorgánico y el tratamiento de la causa subyacente del evento índice. En este contexto, la entidad clínica causante del PCR permanece desconocida en los primeros instantes luego del mismo, en particular en situaciones donde no se evidencian cambios significativos en el electrocardiograma (ECG).
Los pacientes sobrevivientes de un PCReh presentan una elevada prevalencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica, por lo que de tratarse de un infarto agudo de miocardio la principal causa del evento índice, la realización de una cinecoronariografía (CCG) con eventual angioplastia coronaria (ATC) en los momentos próximos al PCReh podrían cambiar el pronóstico clínico. Estudios previos han demostrado un potencial beneficio de la realización precoz de CCG luego de un PCReh; sin embargo, estos estudios han sido observacionales por lo que aún no se han podido establecer conclusiones claras al respecto de la mejor estrategia de abordaje terapéutico.
El presente estudio presentado por el Dr. Steffen Desch presentado durante las sesiones Hot Line del tercer día del Congreso ESC 2021, tuvo como principal objetivo determinar la utilidad de la realización de una CCG precoz, en relación a una CCG diferida, luego de un PCReh con restitución a la circulación espontánea (RCE) y sin cambios en el segmento ST por ECG.
El estudio TOMAHAWK fue un estudio multicéntrico aleatorizado que incluyó pacientes con restitución a la circulación espontánea (RCE) luego de un PCR eh, sin causa extracardiaca clara como causante del evento y sin presentar cambios en el segmento ST/bloqueo completo de rama izquierda en el ECG. Se aleatorizan a los pacientes en relación 1:1 a una estrategia de CCG precoz post PCReh (CCGp) o a un tratamiento médico intensivo inicial con una CCG diferida eventual (CCGd). Se analizó como objetivo primario a la mortalidad por todas las causas a 30 días de seguimiento. Como objetivos primarios de seguridad se analizó la ocurrencia de accidente cerebrovascular (ACV) y eventos de sangrado.
La realización de una cinecoronariografía precoz luego de un paro cardiaco en el ámbito extrahospitalario no logró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad a 30 días, en relación a una estrategia diferida.
Se incluyeron un total de 554 pacientes, con una edad promedio de 70 años y un 30.2% de sexo femenino. Un tercio de los pacientes incluidos presentaban antecedentes de enfermedad coronaria ateroesclerótica, y presentaron una mediana de tiempo desde el PCReh hasta la RCE de 15 minutos, con una fracción de eyección ventricular izquierda de 45% al momento de la admisión hospitalaria.
Se realizó una CCG en el 95.5% en el subgrupo CCGp y en el 62.2% en el subgrupo CCGd, con una mediana de tiempo desde el PCReh hasta la CCG de 2.9 horas en el subgrupo CCGp, y de 46.9 horas en CCGd. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en términos del objetivo primario de eficacia entre los grupos analizados (HR 1.28 [IC 95% 1.00-1.63]; p=0.06). La ocurrencia de daño neurológico presentó una mayor tendencia en el subgrupo de CCGp, y cuando se consideró el combinado de daño neurológico y mortalidad por todas las causas, el subgrupo de CCGp presentó una diferencia estadísticamente significativa en términos de mayor incidencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento (RR 1.16 [IC95% 1.002-1.34]); sin embargo, hay que considerar la falta de poder del estudio para la determinación de estos eventos clínicos secundarios, los que sólo cumplen un rol como generador de hipótesis.
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