Las células precursoras mesenquimales (MPC) son células inmuno seleccionadas desde la progenie de células mononucleares presentes en la médula ósea humana. Estudios en fase preclínica han sugerido propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras de las MPC, con efectos pro angiogénicos concomitantes en modelos de tanto de cardiomiopatia isquémica y no isquémica, respectivamente.
Los mecanismos implicados en el efecto beneficioso de las MPC se observan a nivel cardiaco y a nivel del lecho vascular sistémico, generando una reducción de parámetros inflamatorios, disminuyendo la muerte de los cardiomiocitos, favoreciendo la angiogénesis microvascular a nivel del músculo cardíaco aún viable y revirtiendo la disfunción endotelial. Estos procesos se encuentran vinculados estrechamente con un efecto inmunomodulador de las MPC, mediante la inhibición de la liberación de citoquinas proinflamatorias (TNFα, IL-1β, IL-6), y un incremento en la liberación de citoquinas antiinflamatorias (FGF2, PDGF, IL-10).
En este contexto, el primer procedimiento de implante celular mediante inyección transendocárdica realizado en humanos data del año 2006, posibilitando una vía de implante de MPC a nivel intracardiaco. Así, resultados de estudios de fase II han postulado que el implante de MCP podría asociarse a una reducción de eventos clínicos adversos vinculados a la insuficiencia cardiaca (IC) y del remodelado ventricular adverso con pacientes con IC con fracción de eyección reducida (HFrEF).
El objetivo de este estudio presentado por el Dr. Emerson C. Perin durante las sesiones del segundo día del Congreso AHA 2021 fue determinar el beneficio de la administración transendocárdica de MPC, en términos de eventos clínicos adversos de pacientes con HFrEF.
El estudio DREAM-HF incluyó para el análisis pacientes con HFrEF (fraccion de eyección ventricular izquierda [FEVI] ≤40%), con miocardiopatías de etiología isquémica y no isquémica, y en clase funcional NYHA II-III bajo tratamiento médico óptimo de acuerdo a las recomendaciones de las guías de manejo clínico. La administración intracardiaca transendocárdica de MPC fue realizada mediante la guía de un mapeo electromecánico, trans la realización de un ventriculograma en la sala de intervencionismo cardiovascular, realizando el implante de MPC en áreas pre-seleccionadas de músculo cardiaco viable (promedio de 20 inyecciones/paciente). Se analizó como objetivo primario a la tasa de eventos de IC descompensada por cada 100 pacientes en el seguimiento.
El tratamiento mediante el implante transendocárdico de precursores de células mesenquimales (MPC) no logró una reducción estadísticamente significativa de la ocurrencia de eventos de IC descompensada, en pacientes con IC con fracción de eyección reducida.
Se incluyeron para el análisis final un total de 537 pacientes, los cuales fueron aleatorizados en relación 1:1 al implante transendocárdico de MPC, o al tratamiento sin MPC (grupo sham). La edad promedio de la poblacion muestral fue de 62.78 años, con un 79.3% de sexo masculino y un 57.5% de miocardiopatia isquemica. El 61.7% del total de la cohorte se encontraba en clase funcional NYHA III, sin diferencias en términos de las características basales entre los subgrupos de interés.
En términos del objetivo primario, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la ocurrencia de eventos de IC descompensada entre ambos subgrupos de interés (HR 1.2 [IC95% 0.8-1.7]; p=0.406). Con una mediana de seguimiento de 29.9 meses, el implante de MCP se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la ocurrencia de infarto de miocardio (IAM) no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) no fatal, en relación al grupo sham (HR 0.346 [IC95% 0.180-0.664]; p=0.001) independientemente de la clase funcional según NYHA. Vale remarcar que estos objetivos sólo pueden considerarse como generadores de hipótesis.
Mediante un análisis post hoc preespecificado, el implante de MPC se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la muerte por causa cardiovascular sólo en el subgrupo de IC en clase funcional II (HR 0.433 [IC95% 0.191-0.979]; p=0.044), no evidenciándose un beneficio en el subgrupo de pacientes en NYHA III ni en el total de la cohorte analizada.
A su vez, mediante la estratificación de los pacientes incluidos según el grado de inflamación observada, se observó mediante el tratamiento con MPC una reducción estadísticamente significativa del combinado de eventos clínicos adversos (muerte de causa cardiovascular, IAM no fatal, ACV no fatal), en el subgrupo de pacientes con mayor grado de inflamación (niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad [hsCRP] ≥2mg/L), en relación al subgrupo sham (HR 0.551 [IC95% 0.346-0.876]; p=0.012), no observándose un beneficio significativo en el subgrupo de pacientes con menor grado de inflamación sistémica.
El procedimiento de implante transendocárdico de MPC fue seguro, con una escasa incidencia de eventos clínicos adversos asociados, no observándose ningún evento adverso clínicamente relevante asociado con el efecto inmunomodulador de las MPC.
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