Aproximadamente entre el 20-30% de los pacientes con fibrilación auricular (FA) presentan enfermedad coronaria concomitante. Esta combinación implica un dilema clínico en lo que respecta a qué régimen antitrombótico provee el mejor balance en términos de seguridad y eficacia, particularmente en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo (SCA) y/o requieren angioplastia coronaria (ATC). Estos pacientes tienen una indicación de tratamiento anticoagulante y doble antiagregación plaquetaria con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12, pero el riesgo de complicaciones hemorrágicas con el triple esquema puede ser inaceptablemente alto.
Si bien tanto el puntaje de HAS-BLED, que cuantifica el riesgo de sangrado asociado al uso de anticoagulantes en pacientes con FA, y el puntaje CHA2DS2-VASc, que cuantifica el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), son ampliamente utilizados en la práctica diaria, no se sabe en que medida pueden ayudar a tomar decisiones sobre la selección del régimen antitrombótico óptimo en pacientes con FA y una indicación de doble antiagregación.
En el estudio AUGUSTUS, el uso de apixabán en lugar de los antagonistas de la vitamina K (AVK), así como el abandono de la aspirina resultó en una menor tasa de eventos hemorrágicos y comparables eventos isquémicos en pacientes con FA y SCA y/o ATC tratados con un inhibidor P2Y12.
Ralf E. Harskamp y cols. evaluaron la seguridad y eficacia de los regímenes antitrombóticos según las puntuaciones HAS-BLED y CHA2DS2-VASc en el estudio AUGUSTUS.
En el estudio AUGUSTUS, 4614 pacientes fueron aleatorizados en un diseño factorial de 2 x 2 a apixabán o AVK y aspirina o placebo.
El punto final primario fue el sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor durante 6 meses de seguimiento.
Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar los efectos del tratamiento en función de las puntuaciones iniciales de HAS-BLED (≤2 vs ≥ 3) y CHA2DS2-VASc ( ≤2 vs ≥3).
De los 4386 pacientes con puntuaciones calculables, el 33.2% presentaron HAS-BLED ≤2 (bajo riesgo de sangrado) y 66.8% HAS-BLED ≥3 (alto riesgo de sangrado).
Del mismo modo, el 18.3% de los pacientes presentaron un CHA2DS2-VASc ≤2 (bajo riesgo de ACV) y el 81.7% un CHA2DS2-VASc ≥3 (alto riesgo de ACV).
Las tasas de sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante fueron menores con apixabán comparadas con los AVK independientemente del riesgo basal de sangrado (HAS-BLED ≤2: HR 0.57; IC 95%: 0.41-0.78 y HAS-BLED≥3 HR 0.72; IC 9%%: 0.59-0.88; p interacción =0.23).
La aspirina, por su parte, aumentó el riesgo de sangrado independientemente del riesgo basal (HAS-BLED ≤2 :HR 1.86; IC 95%: 1.36-2.56 y HAS-BLED ≥3: HR 1.81; IC 95%: 1.47-2.23; p interacción =0.88).
El grupo de pacientes aleatorizados a apixabán presentó un menor riesgo de muerte u hospitalización comparado con los pacientes del grupo AVK sin una interacción significativa con el riesgo basal de accidente cerebrovascular (CHA2DS2-VASc ≤ 2: HR 0.92; IC 95%: 0.67-1.25 y CHA2DS2-VASc ≥ 3 HR 0.82; IC 95%: 0.73-0.94; P interacción =0.53).
¿Qué podemos recordar?
Estos hallazgos apoyan el uso de apixabán y un inhibidor P2Y12 sin aspirina para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo y/o angioplastia coronaria, independientemente del riesgo basal de sangrado y de accidente cerebrovascular.
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