La recomendación actual por parte de las Guías de Manejo Clínico sugieren que los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) deben recibir una estrategia de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) basada en un antiagregante potente, considerando un beneficio asociado en términos de reducción de eventos clínicos y un incremento eventual de eventos hemorrágicos. Así, y sabiendo que los eventos de sangrado también presentan una asociación estrecha con la mortalidad, la estrategia de DAPT luego de un SCA debe seleccionarse cautelosamente y de forma individualizada.
Un estudio aleatorizado recientemente publicado (HOST-REDUCE POLYTECH-ACS) nos ha demostrado que la estrategia de desescalamiento de la dosis de prasugrel luego de un mes del SCA índice se asocia a un beneficio clínico neto, en relación al mantenimiento de la misma dosis, beneficio otorgado por una reducción de la ocurrencia de eventos hemorrágicos sin un incremento concomitante de eventos isquémicos.
Diversos estudios han demostrado que pacientes con SCA sometidos a una angioplastia coronaria (ATC) compleja podrían beneficiarse de un esquema DAPT prolongado, sugiriendo la necesidad de un esquema más potente y sostenido de antiagregación plaquetaria, y dejando la sospecha de que la estrategia de desescalamiento en este subgrupo podría conllevar un incremento de eventos isquémicos en el seguimiento.
El objetivo del presente subanálisis realizado por Hwang y colaboradores de la Universidad de Seúl (Corea) fue analizar el impacto de la estrategia de desescalamiento de la dosis de prasugrel luego de un SCA con ATC compleja.
Se realizó con este propósito un análisis post hoc del estudio HOST-REDUCE POLYTECH-ACS (n=2338), un estudio multicéntrico aleatorizado de no inferioridad que incluyó pacientes con SCA sometidos a una ATC y en tratamiento con DAPT (prasugrel), aleatorizando al total de la cohorte en relación 1:1 a la estrategia de desescalamiento de dosis a 1 mes del evento coronario indice, o al subgrupo comparador control, respectivamente.
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Para este subanálisis se incluyó el subgrupo de pacientes bajo tratamiento con prasugrel, y se definió como ATC compleja mediante la presencia de uno de los siguientes: ≥3 stents implantados, ≥3 lesiones tratadas, ATC de bifurcaciones, longitud total del stent ≥60 mm, ATC de TCI o marcada calcificación coronaria. Se analizó como objetivo primario de eficacia al combinado de eventos cardiacos adversos mayores (MACE, mortalidad de causa cardiovascular [CV], infarto de miocardio [IAM] no fatal, trombosis del stent y requerimiento de nueva revascularización). Como objetivo de seguridad se analizó la ocurrencia de sangrados tipo BARC ≥2 a 1 año de seguimiento.
En este subanálisis se demostró que la estrategia de desescalamiento de la dosis de prasugrel en el síndrome coronario agudo sometido a una revascularización por angioplastia compleja se asocia a una reducción de eventos hemorrágicos sin un incremento de eventos isquémicos en el seguimiento.
Se incluyeron para este subanálisis un total de 2271 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 58.9 años, con un 89% de sexo masculino. A su vez, 705 pacientes fueron sometidos a una ATC compleja (31%). En este contexto, se observó que la ATC compleja se asoció a un incremento de ocurrencia de eventos isquémicos en el seguimiento, sin diferencias estadísticamente significativas en eventos hemorrágicos.
La estrategia de desescalamiento del prasugrel no se asoció de forma estadísticamente significativa a mayor ocurrencia de MACE en el seguimiento (HR 0.88 [IC95% 0.47-1.66]; p=0.70 en ATC complejas, HR 0.81 [IC95% 0.45-1.46]; p=0.48 en ATC no complejas). Por contraparte, la estrategia de desescalamiento de la dosis de prasugrel se asoció a una reducción de la ocurrencia de sangrados BARC ≥2 (HR 0.25 [IC95% 0.10-0.61]; p=0.002 en ATC complejas, HR 0.62 [IC95% 0.38-1.00]; p=0.05 en ATC no complejas). El beneficio observado mediante el desescalamiento de dosis fue observado independientemente de la complejidad de la ATC.
