La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y su incidencia se encuentra en aumento como consecuencia de la mayor edad de la población.
Se estima que, del total de pacientes con FA, entre el 20-40% presentan enfermedad coronaria asociada y el 15% podrá requerir una angioplastia coronaria (ATC) con stent.
Visto desde la perspectiva de la enfermedad coronaria, entre el 2-23% de los pacientes que cursan un síndrome coronario agudo (SCA) y el 10% de los que son sometidos a ATC poseen FA concomitante. (1,2)
El manejo antitrombótico de los pacientes en quienes coexisten la FA y la ocurrencia de un SCA o la necesidad de ATC representa un verdadero desafío para los cardiólogos clínicos e intervencionistas en la práctica diaria.
Esto es así porque es necesario combinar, por un lado, la anticoagulación oral (ACO) para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos asociados a la FA, con la doble antiagregación plaquetaria (DAP) para reducir los eventos isquémicos recurrentes espontáneos y relacionados al stent luego de una ATC o un SCA.
Por lo tanto, es necesario individualizar la elección del tratamiento antitrombótico balanceando el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)/embolia sistémica, eventos coronarios y sangrados. (3)
La evidencia
Por muchos años, y con el objetivo de reducir los eventos trombóticos coronarios y tromboembólicos, la combinación de ACO y DAP (conocida como triple esquema antitrombótico [TAT]) con antagonistas de la vitamina K (AVK), aspirina y clopidogrel fue el esquema antitrombótico de elección recomendado por las guías clínicas para pacientes con FA que requerían ATC o que cursaban un SCA.
El precio que se tuvo que pagar para reducir estos eventos fue un aumento sustancial del riesgo de sangrado con su consecuente impacto negativo en la morbimortalidad de los pacientes. (4,5)
Esto llevó a evaluar nuevos esquemas antitrombóticos con el objetivo de mejorar la seguridad sin perder eficacia.
El estudio WOEST fue el primero en evaluar un régimen que omitía la aspirina en pacientes anticoagulados sometidos a ATC buscando reducir el riesgo de sangrado. Este estudio incluyó 573 pacientes que fueron aleatorizados a recibir, además de la ACO, clopidogrel más aspirina (TAT) o doble esquema antitrombótico (DAT) con clopidogrel. El 69% de los pacientes incluidos presentaba FA y el 28% SCA.
Este estudio demostró una reducción relativa del 64% en los sangrados con el DAT a expensas de una reducción en el sangrado menor (HR 0.36; IC 95%: 0.26-0.50, p<0.0001, sin un aumento en el riesgo de eventos isquémicos. (6)
Basado en estos resultados comenzaron a realizarse múltiples estudios con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de regímenes antitrombóticos que no incluyan a la aspirina en contexto de ATC e incluso de FA.
Con la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en los 4 estudios aleatorizados pivotales realizados en pacientes con FA, rivaroxabán, dabigatrán, apixabán y edoxabán demostraron ser no inferiores a la warfarina en la prevención del ACV/embolia sistémica. (7-10)
Analizados en metaanálisis, los ACODs comparados con warfarina se asociaron a una reducción significativa en el riesgo de ACV/embolia sistémica, mortalidad por todas las causas y hemorragia intracraneal, sin diferencias en el sangrado mayor. (11)
Considerando estos resultados favorables, los estudios clínicos aleatorizados PIONEER-AF PCI con rivaroxabán (12), RE-DUAL PCI con dabigatrán (13), AUGUSTUS con apixabán (13) y ENTRUST-AF PCI con edoxabán (14), exploraron los ACODs en pacientes con FA sometidos a ATC o SCA mediante la comparación del DAT vs. TAT. Analizados por separado, estos estudios demostraron que una estrategia de DAT (ACOD más un antiagregante plaquetario, preferiblemente clopidogrel) iniciada al tiempo del alta se asoció con una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas, sin un aparente aumento de los eventos antitrombóticos comparado con el TAT.
Cabe aclarar aquí que ninguno de estos estudios tenía el poder estadístico suficiente parar detectar diferencias en los eventos tromboticos.
En función de estos resultados, el DAT con ACODs se convirtió entonces en el nuevo esquema preferido en estos pacientes.
Es importante recalcar que todos estos estudios utilizaron un periodo de TAT desde el evento índice (ATC o inicio del SCA) a la aleatorización que varió entre 1 y 14 días.
Es por esto por lo que las guías recomiendan un periodo inicial de TAT seguido de DAP.
Al momento de elegir el inhibidor P2Y12, el clopidogrel es el preferido para conformar el triple esquema dado el bajo riesgo de sangrado asociado. Tanto ticagrelor como prasugrel como parte del TAT se han asociado con un aumento en el riesgo de sangrado comparado con clopidogrel. (16-17)
Si bien los stents, gracias a los avances en los últimos años, mejoraron su seguridad volviéndose menos dependientes de la duración e intensidad de la doble antiagregación plaquetaria, algunos metaanálisis sugieren un aumento potencial de las complicaciones trombóticas (infarto y trombosis intrastent) con el DAT, mayormente durante el primer mes post ATC. (18-20)
¿Cómo aplicamos esta evidencia en la práctica diaria?
Al momento de construir el esquema antitrombótico de estos pacientes:
- Se prefieren los ACODs por sobre los AVK en pacientes con FA e indicación de ACO, siempre que no posea válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).
- En pacientes con FA y SCA y/o ATC concomitante, las Guías Clínicas recomiendan recibir un tiempo de TAT seguido de DAT (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).
La duración del TAT y del posterior DAT se individualizará en función del riesgo isquémico y de sangrado de cada paciente. Véase Tabla 1 y 2.
Pacientes con FA y SCA/ATC
En pacientes con FA y SCA sometidos a ATC no complicada, el esquema antitrombótico estándar es TAT por menos de una semana, y luego continuar con DAT hasta completar los 12 meses. Luego de ese tiempo continuar con ACOD (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).
Si el riesgo de trombosis intrastent es alto, la duración del TAT puede extenderse por un máximo de 30 días, siempre y cuando el paciente no presente alto riesgo de sangrado. Luego de ese tiempo de TAT se continuará con DAT hasta completar 12 meses. (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia C)
Si el riesgo de sangrado es elevado, la duración del TAT podrá menor a una semana o durante el periodo hospitalario, pudiéndose acortar el DAT a 6 meses. (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia C)
Pacientes con FA y ATC por Síndrome Coronario Crónico
En pacientes con FA y luego de una ATC por síndrome coronario crónico, el esquema antitrombótico estándar es TAT por menos de una semana y luego continuar con DAT hasta completar los 6 meses. Luego de ese tiempo continuar con ACOD (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A).
Si el riesgo de trombosis intrastent es alto, la duración del TAT puede extenderse por un máximo de 30 días, siempre y cuando el paciente no presente alto riesgo de sangrado. Luego de ese tiempo de TAT se continuará con DAT hasta completar 6 meses (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia C).
Cuando coexistan factores de alto riesgo de sangrado y de trombosis intrastent, el riesgo de sangrado es más impactante en la clínica por lo que debe ser priorizado. (22)
Luego de cumplir con el tiempo de DAT, se continua con la ACO de por vida. (23)
Tabla 1. Factores de Riesgo Trombótico
| Alto Riesgo Trombótico – Eventos Tempranos | Alto Riesgo Isquémico (Eventos a Largo Plazo) |
| Síndrome Coronario Agudo | Infarto previo |
| Trombosis intrastent previa bajo tratamiento antiagregante | Enfermedad coronaria de múltiples vasos |
| Angioplastia Compleja | Enfermedad vascular Periférica |
| · 3 vasos tratados | Diabetes |
| · ≥3 stents implantados | Enfermedad Renal Crónica |
| · ≥3 lesiones tratadas | Insuficiencia Cardíaca |
| · Bifurcación con implante de 2 stents | |
| · Longitud total stents >60 mm | |
| · ATC a bypass coronario, oclusión total crónica, tronco de la coronaria izquierda | |
| · Uso de dispositivos de aterectomía |
Tabla 2. Criterios Mayores y Menores de Alto Riesgo de Sangrado según la Clasificación ARC-HBR.
| Criterios Mayores | Criterios Menores |
| Uso de anticoagulación a largo plazo | Edad ≥75 años |
| Enfermedad renal crónica severa o terminal (TFGe <30 ml/min/1.73m2) | Enfermedad Renal Crónica Moderada (TFGe 30-59 ml/min/1.73m2) |
| Hemoglobina <11 g/dl | Hemoglobina 11-12.9 g/dl (hombres) y 11-11.9 g/dl (mujeres) |
| Sangrado espontáneo que requiere hospitalización o transfusión en los 6 meses previos o en cualquier momento si es recurrente | Sangrado espontáneo que requiere hospitalización o tranfusión dentro de los 12 meses que cumple criterio mayor |
| Trombocitopenia moderada-severa (< 100.000/ml | Uso crónico de AINEs o corticoides |
| Diátesis hemorrágica crónica | Cualquier ACV isquémico previo que no cumple con criterios mayores |
| Cirrosis hepática con hipertensión portal | |
| Cáncer activo dentro de los 12 meses previos (excluye cáncer de piel distintos al melanoma) | |
| Hemorragia intracraneal espontánea (en cualquier momento)
Hemorragia intracraneal traumática dentro de los 12 meses Presencia de malformación arteriovenosa ACV isquémico moderado-severo dentro de los 6 meses previos |
|
| Cirugía mayor no postergable bajo doble antiagregación
Cirugía mayor reciente o trauma mayor dentro de los 30 días pre ATC |
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Se define alto riesgo de sangrado con por lo menos 1 criterio mayor o dos menores |
|
Referencias Bibliográficas
(1) Michniewicz E et al. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease– double trouble. Adv Med Sci 2018; 63:30–5.
(2) Capodanno, D et al. Safety and Efficacy of Double Antithrombotic Therapy with Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Am. Heart Assoc. 2020, 9.
(3) Jean-Philippe Collet et al.ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
(4) Généreux, P et al. Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1036–1045. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.1323
(5) Buccheri, S, et al. Bleeding after antiplatelet therapy for the treatment of acute coronary syndromes: a review of the evidence and evolving paradigms. Expert Opin Drug Saf. 2019;18:1171–1189. doi: 10.1080/14740338.2019.1680637
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(13) Cannon, CP et al. RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017; 377:1513–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.
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(16) Andreou I, Briasoulis A, Pappas C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel as part of dual or triple antithrombotic therapy: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther 2018;32:287–94.
(17) Lupercio F, Giancaterino S, Villablanca PA, et al. P2Y12 inhibitors with oral anticoagulation for percutaneous coronary intervention with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart 2020;106:575–83.
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