Los cardiodesfibriladores implantables (CDI) han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con taquicardia ventricular (TV) y miocardiopatía isquémica, aunque no previenen los episodios de taquicardia. Aproximadamente un tercio de los pacientes con CDI experimentan episodios recurrentes en los 3 años posteriores a la implantación. El tratamiento de estos episodios recurrentes incluye el uso de fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter, cada uno con sus riesgos y eficacia.
El sotalol y la amiodarona son los fármacos más utilizados; sin embargo, la amiodarona es más eficaz, aunque también tiene más efectos adversos.
La ablación con catéter es efectiva para reducir la taquicardia recurrente, pero se considera solo si los medicamentos no son efectivos.
Durante la primera jornada del Congreso AHA 2024 se presentaron los resultados del estudio VANISH-2, diseñado para comparar la ablación con catéter con la terapia antiarrítmica sistemática como estrategia de tratamiento de primera línea en pacientes con un CDI, miocardiopatía isquémica y TV, sin antecedentes de no respuesta a la terapia con fármacos antiarrítmicos.
Este ensayo internacional asignó aleatoriamente a pacientes con infarto de miocardio previo y TV clínicamente significativa (definida como tormenta de TV, recepción de descarga apropiada del CDI, estimulación antitaquicardia o TV sostenida terminada por tratamiento de emergencia) para recibir terapia con fármacos antiarrítmicos o someterse a ablación con catéter en una proporción 1:1.
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Todos los pacientes tenían un CDI. La ablación con catéter se realizó dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización, y se administró sotalol o amiodarona como terapia antiarrítmica según los criterios predefinidos.
El criterio de valoración primario fue un compuesto que incluyó mortalidad por cualquier causa, descarga apropiada del CDI después de 14 días, tormenta de TV después de 14 días, y TV sostenida tratada por debajo del umbral de detección del CDI después de 14 días.
Se incluyeron 416 pacientes, seguidos por una mediana de 4.3 años. La edad media fue de 67 ± 8 años, con un 94% de hombres y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio de 34% ± 10%.
Los pacientes sometidos a ablación con catéter presentaron un riesgo significativamente menor del punto final primario en comparación con el grupo de tratamiento médico (50.7% frente a 60.6%, HR 0.75, IC 95%: 0.58-0.97, p = 0.03).
En cuanto a los eventos secundarios, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad (22.2% frente a 25.4%, HR 0.84, IC 95%: 0.56-1.24), ni en las descargas apropiadas del CDI después de 14 días (29.6% frente a 38%, HR 0.75, IC 95%: 0.52-1.04), ni en las tormentas de TV tras 14 días (21.7% frente a 23.5%, HR 0.95, IC 95%: 0.63-1.42). Sin embargo, la ablación con catéter se asoció con un menor riesgo de tratamiento de taquicardia ventricular sostenida por debajo del límite de detección del CDI (4.4% frente a 16.4%, HR 0.26, IC 95%: 0.13-0.55).
En el grupo de ablación con catéter, los eventos adversos en los 30 días posteriores al procedimiento incluyeron la muerte de 2 pacientes (1%) y eventos adversos no fatales en el 11.3%. En el grupo de terapia farmacológica, los eventos adversos atribuibles a los fármacos antiarrítmicos incluyeron la muerte por efectos tóxicos pulmonares en 1 paciente (0.5%) y eventos adversos no fatales en 46 pacientes (21.6%).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con miocardiopatía isquémica y taquicardia ventricular, una estrategia inicial de ablación con catéter reduce el riesgo de eventos clínicos en comparación con la terapia con fármacos antiarrítmicos.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en NEJM.
