Los estudios clínicos PARADIGM-HF y el PIONEER-HF no abordaron si sacubitrilo/valsartán (S/V) es realmente la opción terapéutica correcta para los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada, ya que la mayoría de los pacientes reclutados estaban relativamente estables. Los pacientes que más nos preocupan son aquellos con IC avanzada, que son frágiles y, a que menudo, apenas pueden tolerar el “bloqueo” neurohormonal. Sin embargo, han sido excluidos en gran medida de los ensayos de IC, a pesar de que con frecuencia son admitidos en el hospital. De hecho, solo 13 de 8.399 y 75 de 881 pacientes en PARADIGM-HF y PIONEER-HF respectivamente, se ajustan a estos criterios, dejando esencialmente la incertidumbre en torno al beneficio adicional de S/V en la insuficiencia cardíaca avanzada.
El ensayo LIFE, intentó llenar este vacío de evidencia aleatorizando a pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) avanzada para recibir S/V o valsartán. El ensayo no encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos en lo que respecta al punto final primario de reducciones en el péptido natriurético tipo B N-terminal pro o los resultados clínicos secundarios entre pacientes con ICFEr avanzada.
Algo a tener en cuenta es que en estos ensayos es que previo a ser incluidos, se les realizaba una prueba de tolerabilidad del fármaco en estudio (S/V). Aquellos que no lo toleraban era excluidos, situación que no sucede en el diseño del estudio LIFE.
¿Qué hay de bueno en ello?, que el grupo de pacientes que fueron parte del estudio sea más parecido al “mundo real”, es decir fortalece la validez externa.
A partir de esto, conocer si este grupo de pacientes tolera o no este fármaco (S/V), y si no lo hace, que características tienen estos pacientes, nos entregaría una información adicional que sin dudas podría y debería ser utilizada en la estrategia terapéutica de nuestros pacientes.
Es así como, este sub-análisis del ensayo LIFE buscó caracterizar la tolerabilidad de iniciar sacubitrilo/valsartán en pacientes con IC avanzada crónica con fracción de eyección reducida.
En el ensayo LIFE, 445 sujetos con IC avanzada entraron en un período de prueba no ciego de 3 a 7 días con S/V 24/26 mg dos veces al día. Los autores compararon las características de los sujetos que completaron y reprobaron el período de preinclusión y realizaron un análisis multivariable de los parámetros clínicos asociados con el fracaso de la preinclusión y desarrollaron un modelo predictivo para la intolerancia a corto plazo a S/V.
Entre los 445 sujetos que ingresaron al período de preinclusión, el 18 % no toleraron S/V.
Las razones de la intolerancia incluyeron presión arterial sistólica <90 mm Hg (59%), síntomas de hipotensión/mareos con presión arterial sistólica > 90 mm Hg (19 %) y disfunción renal (creatinina > 2,0 mg/dl) (12 %).
Los predictores multivariables de intolerancia incluyeron presión arterial media más baja, cloruro sérico más bajo, presencia de un desfibrilador automático implantable y/o dispositivo de resincronización cardíaca, insuficiencia mitral moderada o mayor, falta de uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina en la visita de selección, y el uso de insulina en la selección.
Los sujetos con 4 o más predictores tenían una probabilidad del 48,9 % de intolerancia a S/V.
¿Qué podemos recordar?
La intolerancia a dosis bajas de S/V es común en pacientes con ICFEr y puede predecirse por la presencia de ciertos factores de riesgo anteriormente establecidos.
Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de individualizar el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. La presencia de intolerancia a S/V y/o la presencia de predictores de intolerancia, que limitaran el tratamiento farmacológico, permitirían identificar un grupo de pacientes con riesgo de eventos a corto plazo, en quienes podría ser necesario considerar terapias para la IC más avanzadas.
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