La enfermedad valvular reumática (EVR) afecta cerca de 40 millones de individuos a nivel global, principalmente aquellos provenientes de países de intermedio a bajos ingresos per cápita (PIBPC). En este contexto, el 20% de los pacientes con EVR sintomáticos son portadores de fibrilación auricular (FA) concomitante.
Diversos estudios han demostrado la superioridad de los anticoagulantes orales directos (ACODs) en relación a los antagonistas de la vitamina K (AVK); sin embargo, el subgrupo de pacientes con EVR fue excluido de estos estudios, por lo que hasta la fecha no existe evidencia científica proveniente de estudios clínicos aleatorizados que fundamente su beneficio.
Vale resaltar que, dentro de este subgrupo de pacientes y predominantemente en los PIBPC, menos de la mitad se encuentran bajo tratamiento anticoagulante con AVK, y sólo un tercio de estos se encuentran dentro del rango terapéutico, por lo que es de vital importancia determinar una estrategia terapéutica alternativa. Considerando las ventajas demostradas de los ACODs en términos de un menor requerimiento de controles y una adecuada adherencia al tratamiento prescrito en el seguimiento, el tratamiento con ACODs en el subgrupo de pacientes con FA secundaria a EVR suena una estrategia terapéutica razonable.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. Ganesan Karthikeyan durante las sesiones científicas del tercer día del Congreso ESC 2022 fue analizar el beneficio del rivaroxabán (ACOD), en relación a los AVK, en pacientes portadores de FA secundaria a EVR.
El estudio INVICTUS fue un estudio multicéntrico aleatorizado iniciado por investigador abierto de no-inferioridad, que incluyó para el análisis pacientes con FA y EVR documentada mediante ecocardiograma (ETT) con alguno de los siguientes requisitos: puntuación del score CHA2DS2VASc ≥2, estenosis mitral (EM) con un área valvular mitral ≤2cm2, contraste espontáneo auricular izquierdo documentado por ETT o trombo auricular izquierdo.
Se aleatorizó al total de la cohorte en relación 1:1 al tratamiento con rivaroxaban (20 mg c/12hs, o 15 mg c/12hs si ClCr 15-49 ml/min), o al tratamiento con AVK (procurando un RIN 2-3). Se analizó como objetivo primario al compuesto de accidente cerebrovascular (ACV)/embolismo sistémico (ES), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte por causa idiopática o de vascular. Vale remarcar que el objetivo primario inicial fue ACV/ES, el cual fue ampliado durante el transcurso del estudio por la tasa baja de eventos, y el incremento del número de muertes en el seguimiento. A su vez, se analizó como objetivo de seguridad la ocurrencia de sangrado mayor según la escala ISTH.
Se incluyó para el análisis un total de 4531 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 50.5 años, con un predominio de sexo femenino (72.3%). Se evidenció una baja carga de factores de riesgo de ACV concomitantes en la población analizada (diabetes mellitus 6%, ACV previo 10%, enfermedad coronaria ateroesclerótica 1%), con un 43% con puntuación de score CHA2DS2VASc 0-1.
En términos de la adherencia al tratamiento médico prescrito, se observó una discontinuación del 23% en el subgrupo bajo tratamiento con rivaroxabán, en relación a un 6% en el subgrupo AVK. Este porcentaje coincide con lo observado en los estudios pivotales de ADOCs (estudios RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48), siendo que en gran parte la discontinuación de ACOD en el seguimiento se debe a preferencia personal inexplicada por parte de los pacientes, o por haber sido sometidos a una cirugía de reemplazo valvular con requerimientos de continuar bajo tratamiento con AVK. A su vez, en el subgrupo bajo tratamiento con AVK, se observó un buen tiempo en rango terapéutico a partir del segundo año, donde el 65% se encontraba con RIN 2-3, hallazgos que se mantuvo constante hasta la finalización del estudio.
En pacientes con fibrilación auricular secundaria a patología valvular reumática, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K se asoció a una reducción del accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad en relación al tratamiento con rivaroxabán, por lo que hasta la fecha continúan siendo el estándar de tratamiento en este subgrupo de pacientes.
Se observó una mayor incidencia del objetivo primario combinado en el subgrupo bajo tratamiento con rivaroxabán, en relación al subgrupo placebo, con una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (8.2% vs. 6.5%. HR 1.25 [IC95% 1.10-1.41]; p=0.001). Estos hallazgos fueron secundarios a una mayor incidencia de los objetivos clínicos individuales de muerte (8.0% vs. 6.4%; p=0.001), y ACV isquémico (1.1% vs. 0.7%; p 0.01) en el subgrupo rivaroxabán, en relación al subgrupo AVK.
En términos del objetivo primario de seguridad, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en términos de sangrados mayores (0.7% rivaroxaban vs. 0.8% AVK. HR 0.76 [IC95% 0.51-1.15]; p=0.18) entre ambos subgrupos. Así, la diferencia de mortalidad observada entre los subgrupos bajo tratamiento con rivaroxabán y placebo no pueden fundamentarse por una diferencia en la incidencia de ACV o sangrados, por lo que fue considerada predominantemente secundaria a episodios de insuficiencia cardiaca y muerte súbita.
Vale resaltar que los pacientes bajo tratamiento con AVK presentaban un mayor contacto con los servicios de salud con el fin de controlar sus parámetros de coagulación, y que la principal diferencia en el objetivo clínico primario se observa más allá de los 3 años de seguimiento, momento donde los pacientes bajo tratamiento con AVK se encontraban en mejor rango terapéutico.
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