Nuevas Guías ESC 2022: Hipertensión Pulmonar

La hipertensión pulmonar (HTP) es un trastorno fisiopatológico que puede implicar múltiples condiciones clínicas y puede asociarse a una variedad de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La complejidad del manejo de la HTP requiere un enfoque multifacético, holístico y multidisciplinario, con la participación activa de los pacientes con HTP en colaboración con los médicos.

En los últimos años, se han realizado avances sustanciales en el diagnóstico y manejo de la HTP, y la nueva evidencia se ha integrado oportunamente en la cuarta edición de las Guías de la ESC/ERS para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar que se presentaron durante el Congreso ESC 2022.

A continuación compartimos los mensajes clave:

• La definición hemodinámica de la HTP se ha actualizado como presión arterial pulmonar media (PAPm) >20 mmHg. La definición de HTP implica también una resistencia vascular pulmonar (RVP) >2 UW y una presión arterial pulmonar wedge (PAWP) ≤15 mmHg. Estos valores de corte reflejan mejor los límites de los rangos normales, pero aún no se traducen en nuevas recomendaciones terapéuticas, ya que todavía se desconoce la eficacia del tratamiento de la HTP en pacientes con enfermedad vascular pulmonar y una PAPm de 21-24 mmHg y/o una RVP de 2-3 UW.
• Se ha simplificado el principal algoritmo diagnóstico de la HTP siguiendo un enfoque de tres pasos, desde la sospecha por parte de los médicos de primera línea, la detección mediante ecocardiografía y la confirmación con cateterismo derecho en los centros especializados en HTP. Se han identificado signos de alerta asociados a resultados adversos, que justifican la derivación y el tratamiento inmediatos a los centros especializados en HTP.
• Se proponen estrategias de cribado de la HTP en pacientes con esclerosis sistémica y en aquellos con riesgo de HTP hereditaria, basadas en los resultados de estudios de cohorte publicados. Su implementación puede acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de la HTP.
• Un mejor reconocimiento de los signos tomográficos y ecocardiográficos de la HTP tromboembólica crónica en el momento de una embolia pulmonar aguda, junto su seguimiento sistemático, como se indica en las Directrices de la ESC/ERS de 2019 para el diagnóstico y el manejo de la embolia pulmonar aguda, debería ayudar a remediar el subdiagnóstico de la HTP tromboembólica crónica.
• La evaluación de la estratificación del riesgo de tres estratos en la HTP se ha perfeccionado tras ser validada en múltiples registros. Los criterios de resonancia magnética y ecocardiografía se han añadido a la tabla ESC/ERS, perfeccionando la evaluación no invasiva en el momento del diagnóstico.
• Se propone una estratificación del riesgo en cuatro estratos, dividiendo el gran grupo de pacientes de riesgo intermedio en riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto, en el seguimiento.
• El algoritmo de tratamiento de la HTP se ha simplificado, con un enfoque claro en la evaluación del riesgo, las comorbilidades cardiopulmonares y los objetivos del tratamiento. La terapia combinada inicial y la intensificación del tratamiento en el seguimiento cuando sea apropiado son los estándares actuales.
• El Grupo de Trabajo ha intentado cerrar la brecha entre la atención pediátrica y la de los adultos en materia de HTP, con estrategias terapéuticas y de seguimiento basadas en la estratificación del riesgo y la respuesta al tratamiento, extrapoladas de la de los adultos pero adaptadas a la edad.
• Se han actualizado las recomendaciones sobre cuestiones relacionadas con el sexo en pacientes con HTP, incluyendo el embarazo, con la información y la toma de decisiones compartida como puntos clave.
• Las recomendaciones sobre los programas de rehabilitación y ejercicio en la HTP se han actualizado tras la publicación de nueva evidencia.
• Por primera vez, hay una recomendación para el tratamiento médico de la HTP en el grupo 3, basada en un único estudio clínico aleatorizado positivo en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial.
• Se ha introducido el concepto de enfermedad tromboembólica crónica con o sin HTP, lo que permite seguir investigando la historia natural y el manejo en ausencia de HP.
• Se ha modificado el algoritmo de tratamiento de la HTP tromboembólica crónica, incluyendo la terapia multimodal con cirugía, fármacos para la HTP y angioplastia con balón.