La lipoproteína (a) [Lp(a)] constituye un factor genético determinante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA). Las guías europeas y americanas recientemente la han incorporado como un predictor de riesgo. Aun así, su empleo no está sistematizado en la práctica diaria, en parte, debido a que no se dispone de un tratamiento efectivo disponible por el momento. Se encuentra en curso el estudio HORIZON, estudio en fase III, con el objetivo de determinar si la reducción de la LP (a) reduce los eventos adversos cardiovasculares en pacientes con ECVA. Resulta indispensable conocer e interpretar la prevalencia y los “patrones” de pacientes con Lp (a) elevada y ECVA establecida para poder entender su potencial empleo.
HERITAGE fue un registro multicéntrico desarrollado en 48 países entre abril de 2019 y julio de 2021 (enrolamiento pausado temporalmente por pandemia) diseñado para evaluar la prevalencia de los niveles elevados de Lp (a) en 48.135 pacientes con ECVA establecida definida como: infarto agudo de miocardio (tipo I) o accidente cerebrovascular entre 3 meses y 10 años previos o enfermedad vascular periférica sintomática (ITB ≤0.9, revascularización de miembro inferior o amputación de causa vascular).
La edad media de la población fue de 62,2±10,1 años, con un 74,1% de hombres. El 77.7% de la población presentaba historia de IAM, 15.7% de ACV isquémico y el 9.2% de enfermedad vascular periférica.
Solo el 13,9% de los pacientes contaban con una determinación de Lp (a) previa al enrolamiento.
Globalmente, la Lp (a) se midió en el 62% de los participantes en mg/dL siendo la mediana de 18 mg/dl (RIC 15-155.4) y en el 38% restante se midió en nmol/L y la mediana fue 42 nmol/L (RIC 15/155.4). La mediana de C-LDL de toda la población del estudio fue 77 mg/dl (RIC: 58,4 a 101 mg/dl).
Las mujeres comparadas con los hombres presentaron niveles significativamente mayores de Lp (a) medidos tanto en mg/dL (22,8 mg/dl vs. 17 mg/dl; p<0.001 ) como en mol/L (54 mol/L vs 37.8 nmol/L, p<0.001). y de C-LDL. Los pacientes de más jóvenes presentaron también mayores niveles de Lp (a) y de C-LDL. También se observaron niveles de Lp (a) significativamente mayores en afroamericanos comparados con los participantes de raza blanca, hispánicos o asiáticos.
De aquellos pacientes con niveles de Lp (a) elevados, el 27,9% presentaron valores ≥50 mg/dL, 20,7% ≥70 mg/dL y 12.9% ≥90 mg/dL, mientras que el 26% de los pacientes superaron los 150 nmol/L.
Conclusion y Mensaje Final
De acuerdo a estos datos, la mayoría de los pacientes con ECVA se tratan actualmente sin conocer sus niveles de Lp (a).
Aproximadamente un 25% de la población global con ECVA presentan niveles elevados de Lp (a) con un 10% con valores >100 mg/dl. Las mujeres y los pacientes más jóvenes tienden a tener niveles más elevados de C-LDL y de Lp (a) reflejando la influencia de ambas lipoproteínas en la ECVA prematura.
La Lp (a) representa uno de los pocos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerotica no tratables, hecho que podría cambiar en un futuro no muy lejano.
Los valores de Lp(a) están determinados de manera genética, lo cual implica que no sufren modificaciones a lo largo del tiempo, al menos hasta el momento sin un tratamiento específico. La dieta, estatinas, descenso de peso y demás intervenciones no han modificado sus niveles. La identificación de niveles elevados de Lp(a) puede predecir el riesgo de eventos adversos y falta de respuesta al tratamiento hipolipemiante habitual (de adecuada intensidad).
La recomendación según la evidencia disponible al momento es su determinación en población con enfermedad vascular establecida (IAM, stroke o enfermedad vascular periférica) con eventos cardiovasculares recurrente, diagnóstico de enfermedad vascular a edad temprana o antecedentes familiares (primer grado).
El estudio señala la necesidad de realizar esfuerzos a nivel mundial para fomentar la medición de la Lp(a), de modo que los pacientes con ECV puedan recibir los nuevos tratamientos cuando estén disponibles.
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