El primer punto de contacto médico de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) suele ser el servicio de urgencias, donde la decisión de admitir o dar de alta a los pacientes se basa en el criterio clínico.
Se desconoce si el uso de una herramienta para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la admisión o el alta de los pacientes con ICA, junto con un seguimiento rápido en ambulatorio podría impactar positivamente en el pronóstico de estos pacientes.
El estudio COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure) fue un ensayo transversal, por etapas, aleatorizado por grupos, realizado en 10 hospitales de Ontario, Canada con el objetivo de determinar si una estrategia de apoyo a la toma de decisiones clínicas que incluía el uso de una herramienta para estratificar objetivamente el riesgo de los pacientes con ICA en urgencias, combinada con la prestación de cuidados ambulatorios estandarizados, cuando estuvieran indicados, conducía a mejores resultados clínicos que la atención habitual.
La intervencion consistió en una estrategia para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre el alta o la admisión de los pacientes que acudían a urgencias con ICA mediante el uso de un score de riesgo (EHMRG30-ST) previamente validado que permitia determinar el riesgo de mortalidad a 7 y 30 dias.
A los pacientes de bajo riesgo se les recomendaba el alta precoz y la atención ambulatoria rápida en la clinica de IC, mientras que aquellos con riego intermedio y alto eran admitidos y consideraban el alta precoz para los pacientes de riesgo bajo e intermedio. Se definió alta precoz al alta otorgada directamente de la guardia o dentro de un periodo de observación de hasta 3 dias. Los pacientes que recibieron alta precoz tuvieron acceso a una atención de transición estandarizada en la clínica ambulatoria de insuficiencia cardiaca.
El punto final coprimario fue el compuesto de muerte de cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días de la presentación y el mismo compuesto de eventos a 20 meses de seguimiento.
Se enrolaron un total de 5.452 pacientes, 2972 asignados durante la fase control y 2480 durante la fase intervención. La mediana de la edad de la población fue 78 años, con un 45% de mujeres y con el 27% de los pacientes con 40% o menos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Durante la fase control, los hospitales no tenían acceso a la herramienta para estratificar el riesgo, por lo que los puntajes de riesgo fueron determinados por los investigadores en la fase de análisis.
Del total de los pacientes del grupo control el 18.2%, 28.2% y 53.6% presentaban un riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente; mientras que entre los pacientes del grupo intervención el 23.5%, 32.1% y 44.4% presentaban riesgo bajo, intermedio y alto respectivamente.
A los 30 días, el 12.1% de los pacientes incluidos en la fase intervención y el 14.5% de los que fueron incluidos en la fase control fallecieron por cualquier causa o fueron hospitalizados por causas cardiovasculares (HR aj 0.88, IC955: 0.78-0.99, p=0.04).
El riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares fue significatiamente menor (HR aj 0.85, IC95%: 0.74-0,98), al igual que el riesgo de hospitalización por IC (HR aj 0.81, IC95%: 0,69-0.95)
Dentro de los 20 meses de seguimiento, la incidencia acumulada de los eventos del punto final primario fue 54.4% entre los apceintes que se inscribieron durante la fase de intervención y 56.2% en los de la fase control (HR aj 0.95, IC95%: 0.92-0.99).
¿Qué podemos recordar?
Para los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que acudieron al servicio de urgencias, el uso sistemático de una herramienta en el punto de atención para apoyar la toma de decisiones clínicas, junto con un seguimiento rápido en una clínica ambulatoria, condujo a un menor riesgo de muerte por cualquier causa o de hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días siguientes a la presentación comparado con la atención habitual.
Los autores destacan que la aplicación de este enfoque en todos los sistemas sanitarios podría proporcionar una vía segura para el alta precoz del hospital o del servicio de urgencias y mejorar así los resultados de los pacientes.
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