Los inhibidores directos del factor Xa, como apixabán y rivaroxabán, se han convertido en los anticoagulantes más recetados para prevenir el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA). Sin embargo, la actividad anticoagulante de estos fármacos está estrechamente ligada a sus concentraciones plasmáticas, que pueden ser influenciadas por la coadministración de otros fármacos.
Diltiazem, un bloqueante de los canales de calcio, utilizado frecuentemente para el control del ritmo ventricular en pacientes con FA, es un inhibidor potente de la enzima hepática CYP3A4, responsable del metabolismo de muchos fármacos, incluidos apixabán y rivaroxabán.
Además, se ha sugerido que diltiazem puede tener un efecto inhibidor débil sobre la glicoproteina transportadora multidrogas (P-gp), otro factor que afecta la eliminación de estos anticoagulantes orales.
En este contexto, Wayne A. Ray y cols. llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó beneficiarios de Medicare con FA que apixabán o rivaroxabán, con el propósito de evaluar el riesgo de sangrado grave asociado con la coadministración de diltiazem.
El punto final primario fue un compuesto de hospitalización relacionada con el sangrado y muerte con evidencia reciente de sangrado.
El estudio incluyó 204.155 participantes con FA que iniciaron tratamiento con apixabán o rivaroxabán y también comenzaron tratamiento con diltiazem (n= 53.275) o metoprolol (n=150.880).
La edad media de los pacientes era de 76.9±7 años, con un 52.7% de mujeres y el 33.4% recibieron rivaroxabán. El 78.5% estaban tomando la dosis estándar de anticoagulante y el 48.6% de los que recibían diltiazem iniciaron tratamiento con una dosis ≤ 120 mg/día.
Los pacientes que recibieron tratamiento con diltiazem presentaron un riesgo significativamente mayor del punto final primario (HR 1.21, IC95%: 1.13-1.29) y de cada uno de sus componentes individuales de hospitalización relacionada con sangrado (HR 1.22, IC95%: 1.13-1.31) y de muerte con evidencia reciente de sangrado (HR 1.19, IC95%: 1.05-1.34) en comparación con los pacientes que recibían metoprolol.
El riesgo de eventos con dosis iniciales superiores a 120 mg/da (HR 1.29, IC95%: 1.19-1.39) fue mayor que con dosis inferiores (HR 1.13, IC95%: 1.04-1.24).
Ninguno de los dos grupos de dosis presentó diferencias significativas en el riesgo de ACV isquémico o embolia sistémica o muerte sin evidencia reciente de sangrado.
Cuando se compararon directamente los pacientes que recibían tratamiento con diltiazem a dosis altas y bajas, se encontró que el riesgo relativo para el punto final primario fue 1.14, IC95%: 1.02-1.26.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con fibrilación auricular que recibían apixabán o rivaroxabán la administración de diltiazem se asoció con un mayor riesgo de sangrado serio en comparación con metoprolol, particularmente para aquellas dosis que eran superiores a 120 mg/día.
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