K.E. Juhani Airaksinen y cols. revisaron las lecciones aprendidas y los desafios de los anticoagulantes orales directos (ACOD) y te los resumimos en los siguientes puntos clave:
Revolución en la Anticoagulación.
Los ACODs han reemplazado la warfarina en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), ofreciendo una alternativa más conveniente y preferida. La warfarina, con sus numerosas interacciones farmacológicas y alimentarias y la necesidad de monitoreo regular de laboratorio, es poco probable que pase incluso la fase 1 del proceso actual de desarrollo de fármacos. En contraste, los ACODs proporcionan una opción más práctica y efectiva.
Inicio de una Nueva Era.
El ensayo RE-LY de 2009 que evaluó la seguridad y eficacia de dabigatrán marcó el comienzo de la era de los ACODs, demostrando una nueva forma de prevención de accidentes cerebrovasculares (ACV) en pacientes con FA. Los ensayos posteriores con rivaroxabán, apixabán y edoxabán en la década de 2010 consolidaron la eficacia de estos medicamentos, cambiando las guías europeas en 2012 y 2016 para preferir los ACODs sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK).
Guías Europeas.
En 2012, las guías europeas comenzaron a considerar los ACODs para la profilaxis tromboembólica en FA y, en 2016, los prefirieron sobre los AVK. Este cambio se debió a los resultados positivos de los grandes ensayos aleatorizados que demostraron la superioridad de los ACODs en términos de eficacia y seguridad.
Barreras de Implementación.
La adopción inicial de los ACODs fue lenta debido a su alto costo y las políticas de reembolso restrictivas en varios países. Por ejemplo, en Inglaterra, aunque los ACODs representaban el 16% de los anticoagulantes orales dispensados, constituían el 85% del costo total de estos medicamentos en 2015.
Desigualdades Sociales.
Factores socioeconómicos, como un estatus socioeconómico bajo, se asociaron con una menor probabilidad de recibir ACODs. La falta de un antídoto y de pruebas de laboratorio simples para monitorear los efectos de los ACODs también generaron inquietudes iniciales sobre su seguridad.
Preocupaciones Iniciales.
Al inicio, la falta de antídotos específicos y pruebas simples para monitorear los efectos de los ACODs generaron preocupaciones sobre el riesgo de hemorragias incontrolables. Sin embargo, estas preocupaciones se mitigaron con la introducción de agentes de reversión como idarucizumab y andexanet alfa durante la segunda mitad de la década de 2010.
Ventajas de los ACODs.
Los ACODs ofrecen dosificación fija sin necesidad de monitoreo regular de laboratorio, lo que ahorra tiempo y costos para los pacientes. Esta simplicidad ha facilitado la adopción de anticoagulantes y mejorado la cobertura del uso recomendado de anticoagulación, reduciendo las disparidades en el uso de anticoagulantes orales entre hombres y mujeres.
Manejo Perioperatorio.
Los ACODs simplifican el manejo perioperatorio al eliminar la necesidad de puenteo de heparina y permitir una anticoagulación más predecible y ajustada según el riesgo de sangrado y las características del paciente. El manejo perioperatorio con AVK es problemático debido a su inicio y desaparición lentos y variables, lo que complica la interrupción y reanudación de estos anticoagulantes.
Cardioversión.
En procedimientos de cardioversión electiva, los ACODs evitan retrasos y reprogramaciones costosas causadas por niveles subterapéuticos de RIN. Los ACODs ofrecen una alternativa simple y efectiva con anticoagulación periprocedimiento casi inmediata, evitando las frustraciones y los costos adicionales asociados con la cardioversión electiva durante la era de los AVK.
Desafíos Actuales.
A pesar de su éxito, los ACODs no son adecuados para ciertos pacientes, como aquellos con válvulas cardíacas mecánicas, dispositivos de asistencia ventricular izquierda, estenosis mitral moderada a severa, o síndrome antifosfolípido. Estos grupos de pacientes todavía requieren AVK para una anticoagulación segura y efectiva.
Comparaciones Directas.
No hay estudios comparativos directos entre los cuatro ACODs disponibles, lo que dificulta la selección del mejor tratamiento entre ellos para cada paciente específico. Esta falta de datos comparativos deja una brecha en el conocimiento sobre cuál de los ACODs es más efectivo y seguro en diferentes escenarios clínicos.
Insuficiencia Renal y Hepática.
La seguridad y dosificación de los ACODs en pacientes con insuficiencia renal terminal y enfermedad hepática avanzada necesitan más investigación para establecer directrices claras y seguras de uso en estos grupos. La comprensión del uso seguro de ACODs en estos pacientes sigue siendo limitada, requiriendo estudios adicionales.
Pacientes Ancianos y Frágiles.
Se requiere más investigación sobre el uso seguro de ACODs en pacientes muy ancianos y frágiles con múltiples comorbilidades, debido a su vulnerabilidad y el riesgo potencial de eventos adversos. Estos pacientes representan un desafío único debido a su estado de salud delicado y la necesidad de un manejo cuidadoso de la anticoagulación.
Adherencia Subóptima.
La falta de seguimiento clínico regular puede conducir a una adherencia subóptima a los ACODs, lo que representa un desafío significativo para garantizar su efectividad a largo plazo. La adherencia inadecuada puede reducir la eficacia del tratamiento anticoagulante y aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos.
Riesgo de Hemorragia.
Aunque los ACODs tienen un menor riesgo de hemorragia intracerebral comparado con los AVK, la hemorragia gastrointestinal sigue siendo una preocupación importante durante el tratamiento a largo plazo. Se necesitan estrategias de manejo más efectivas y sistemas de puntuación mejorados para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes que reciben ACODs, dado que las evaluaciones actuales basadas en la era de los AVK no son óptimas.
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