La prevalencia de la obesidad se ha duplicado globalmente en las últimas cuatro décadas, afectando a aproximadamente uno de cada cinco adultos. Se estima que el 67.5% del exceso de mortalidad asociado con la obesidad se debe a enfermedades cardiovasculares (ECV). La obesidad es prevenible y tratable a través de enfoques multidisciplinarios que incluyen intervenciones conductuales, nutrición, actividad física, terapias farmacológicas y cirugía.
La declaración de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) busca aumentar la conciencia sobre la obesidad como un factor de riesgo crítico y revisar las prácticas basadas en evidencia para su prevención y manejo.
A continuación, compartimos los puntos clave, con énfasis en la importancia de un manejo integral de la obesidad para mejorar los resultados cardiovasculares y prevenir complicaciones asociadas:
– Puntos de Corte para el Índice de Masa Corporal (IMC):La OMS define el IMC normal como 20 a <25 kg/m², sobrepeso como 25 a <30 kg/m², y obesidad en tres clases: Clase 1 (30 a <35 kg/m²), Clase 2 (35 a <40 kg/m²), y Clase 3 (obesidad severa, IMC ≥40 kg/m²). En subpoblaciones asiáticas, se aplican puntos de corte más bajos.
– Factores Socioeconómicos y Ambientales:La obesidad está vinculada a disparidades socioeconómicas, como un menor nivel educativo. Aunque los factores genéticos y biológicos influyen en el desarrollo individual de la obesidad, esta epidemia está impulsada principalmente por factores ambientales y sociales, como la mayor disponibilidad de alimentos procesados a bajo costo y trabajos sedentarios.
– Peso Metabólicamente No Saludable: Se caracteriza por una mayor masa grasa visceral, baja masa grasa en las piernas y baja masa muscular. El tejido adiposo visceral, en particular, está asociado con un mayor riesgo cardiovascular, a diferencia de la grasa subcutánea que es metabólicamente inactiva.
Medidas como la circunferencia de la cintura, la relación cintura-cadera o la relación cintura-altura pueden reflejar mejor el tejido adiposo visceral, que está asociado con el riesgo cardiovascular (CV), en lugar del IMC por sí solo. Por lo tanto, adultos con IMCs similares pueden tener diferentes riesgos cardiometabólicos. Según las guías de la ESC, se aconseja no aumentar más de peso si la circunferencia de la cintura supera los 94 cm en hombres y los 88 cm en mujeres.
– Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2): Se estima que aproximadamente el 80% de los adultos con DM2 tienen sobrepeso u obesidad. Los adultos con obesidad tienen un riesgo casi tres veces mayor de desarrollar DM2. La pérdida de peso, ya sea a través de intervenciones de estilo de vida o cirugía, está asociada con un mejor control glucémico, incluida la remisión a un estado no diabético.
Dado que la resistencia a la insulina está asociada con un mayor riesgo de ECV, la ESC recomienda que los adultos con DM y sobrepeso u obesidad reduzcan su peso y aumenten su actividad física para mejorar el control metabólico y el riesgo cardiovascular (Clase Ia).
– Presión Arterial: El IMC se asocia linealmente con un aumento de la presión arterial. Sin embargo, se pueden lograr reducciones significativas a largo plazo en la presión arterial con una modesta pérdida de peso. La acumulación de grasa visceral está fuertemente vinculada con la hipertensión, lo que sugiere la importancia de medir la adiposidad más allá del IMC.
– Lípidos en Sangre: La pérdida de peso está asociada con reducciones en triglicéridos y colesterol LDL (C-LDL), y con aumentos en colesterol HDL (C-HDL), siendo los efectos más notables en los triglicéridos. Una reducción del 5-10% del peso corporal puede disminuir los niveles de triglicéridos en un 20%. Se recomienda medir la apolipoproteína B para evaluar el riesgo en adultos con obesidad.
– Apnea Obstructiva del Sueño: Es un factor de riesgo para hipertensión, insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. La pérdida de peso del 10% en adultos obesos está asociada con mejoras significativas en el índice apnea-hipoxia. La combinación de pérdida de peso con presión positiva continua en las vías respiratorias puede mejorar los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la resistencia a la insulina y los niveles de triglicéridos.
– Tratamientos de Estilo de Vida: Incluyen intervenciones dietéticas y aumento de la actividad física. Se recomienda un déficit energético de 500-750 kcal/día, con estrategias como el control de porciones, reducción de alimentos ultraprocesados y alcohol, y aumento del consumo de frutas y verduras.
La mayoría de los patrones dietéticos resultaron en una pérdida de peso modesta a corto plazo con mejoras en los factores de riesgo cardiovascular.
Los ensayos a gran escala han demostrado que combinar intervenciones dietéticas con mayor actividad física es la estrategia de primera línea para lograr una pérdida sostenida de masa grasa.
– Intervenciones Psicológicas: Son componentes importantes en los programas de pérdida de peso. La comida a menudo se usa como mecanismo de afrontamiento emocional, y la obesidad está estigmatizada en las sociedades, incluyendo el ámbito médico. Los pacientes tienen más probabilidades de perder peso cuando los clínicos adoptan una comunicación solidaria y no condenatoria. Los programas de estilo de vida son generalmente rentables, con un ahorro estimado de $5,280 por persona a lo largo de 10 años.
– Tratamientos Farmacológicos: Actualmente, seis medicamentos están aprobados para el tratamiento de la obesidad, incluidos orlistat, naltrexona/bupropión, liraglutida, semaglutida, tirzepatida y setmelanotida (para deficiencias monogenéticas raras). Se debe tener precaución con orlistat y naltrexona/bupropión en pacientes con enfermedades cardiovasculares debido a la falta de evidencia. La semaglutida ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares en comparación con el placebo.
– Tratamientos Quirúrgicos: Incluyen globos intragástricos, gastroplastia endoscópica con manga y cirugía bariátrica (gastrectomía, Roux-en-Y). La cirugía bariátrica se considera para individuos con un IMC ≥40 kg/m² o ≥35 kg/m² con enfermedades relacionadas con la obesidad. Las complicaciones a largo plazo pueden incluir hernia interna, ulceración marginal, malabsorción, osteoporosis y depresión. Sin embargo, la cirugía bariátrica se asocia con reducciones en la mortalidad general y cardiovascular, así como una menor incidencia de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
– Enfermedades Cardiovasculares Asociadas con Obesidad: La obesidad está fuertemente asociada con enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, en parte debido a aumentos en factores de riesgo como diabetes, hipertensión y dislipidemia. La adiposidad visceral está vinculada con el desarrollo de aterosclerosis, en parte por aumentos en la inflamación. Los pacientes con obesidad tienen niveles elevados de citoquinas proinflamatorias y proteína C-reactiva. La “paradoja de la obesidad”, donde pacientes con IMC moderadamente elevado pueden tener un pronóstico más favorable comparado con aquellos con IMC más bajo, mientras que los de obesidad avanzada tienen un peor pronóstico, sigue siendo un área de investigación activa.
– Insuficiencia Cardíaca (IC) y Fibrilación Auricular (FA): La obesidad es un factor de riesgo para IC, incluida la IC con fracción de eyección preservada, y puede llevar a la IC a través de hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad arterial coronaria. La pérdida de peso puede ser beneficiosa en el manejo de IC en pacientes obesos. En cuanto a la FA, la obesidad está asociada con un aumento del riesgo, y la pérdida de peso puede reducir la carga de la FA, aunque un IMC elevado está asociado con un mayor riesgo de hemorragias.
– Tromboembolismo Venoso (TEV): La obesidad aumenta el riesgo de TEV y puede interactuar con otros factores predisponentes. No se requieren ajustes de dosis para medicamentos antiplaquetarios en pacientes obesos. Para aquellos que necesitan anticoagulación crónica tras cirugía bariátrica, se recomienda preferir los antagonistas de vitamina K sobre los anticoagulantes orales directos. Se debe tener especial cuidado con la monitorización de la warfarina en combinación con agonistas del receptor de GLP-1 y evitar edoxabán o dabigatrán en pacientes con IMC ≥40 kg/m² o peso corporal >120 kg.
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