La mortalidad cardiovascular ha disminuido sustancialmente durante los últimos 30 años, pero el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de las población a nivel mundial han provocado un fuerte incremento en los casos de demencia, ubicándose como la segunda causa de muerte más común en los países de altos ingresos y la séptima a nivel mundial.
Generalmente, la demencia se clasifica en dos grupos mayores: Enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular (DV). La EA se caracteriza patológicamente por la presencia de placas seniles que contienen amiloide-β y haces neurofibrilares compuestas por Tau hiperfosforado, lo que lleva al daño neuronal y muerte celular que causa atrofia en áreas afectadas del cerebro. En contraste, la DV se asocia predominantemente con patologías vasculares como la enfermedad de pequeños vasos cerebrales, ictus severos y lesiones en la sustancia blanca.
La presentación clínica varía según la patología subyacente, desde la presentación aguda de síntomas inmediatamente después de un accidente cerebrovascular, hasta un inicio insidioso a lo largo de varios años, como en el caso de la EA, que puede presentar manifestaciones prodrómicas durante décadas. Actualmente, la percepción de la importancia del componente vascular en la EA ha ganado mayor terreno.
Se estima que hasta el 45% de todos los casos de demencia son evitables, previniendo o controlando los factores de riesgo cardiovascular en la edad media de la vida, tales como la inactividad física, la diabetes y la hipertensión arterial. Con la reciente actualización del Informe de las Comisiones Lancet sobre la demencia, la intervención y el cuidado, la concentración plasmática elevada del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) emergió como un factor de riesgo modificable de demencia.
El papel de otros lípidos y lipoproteínas en el riesgo de demencia es menos conocido, y los mecanismos de su posible asociación siguen sin estar claros, ya que el colesterol circulante no atraviesa libremente la barrera hematoencefálica intacta. Sin embargo, el cerebro contiene una gran parte del pool de colesterol corporal total; solo las vainas de mielina y las membranas de las células de las neuronas representan aproximadamente el 25% del pool total de colesterol. Además, varios estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado variantes genéticas relacionadas con el metabolismo de los lípidos en la EA.
Esta revisión, se centrará en los lípidos plasmáticos estándar, las lipoproteínas y apolipoproteínas, y su relación con el riesgo de demencia, esforzándose por distinguir entre las mediciones de lípidos plasmáticos en la mediana edad y en la vejez. La mayoría de los estudios revisados evalúan las concentraciones de los lípidos en estado de no ayuno, de acuerdo a las recomendaciones consensuadas del Consejo Europeo de la Sociedad de Aterosclerosis (EAS) y Federación Europea de Laboratorio y Química Clínica Médica (EFLM), que consideran innecesario el ayuno rutinario para evaluar las concentraciones de lípidos en sangre al evaluar el riesgo cardiovascular.
Para cada rasgo lipídico se describen primero los estudios observacionales, seguidos de los estudios genéticos. Los estudios observacionales se presentan primero con la mejor evidencia cuando está disponible, primero se presentan los metaanálisis y las revisiones extensas, luego los estudios prospectivos de determinaciones de lípidos en la mediana edad, luego estudios prospectivos de mediciones de lípidos en la vejez y, por último, se presentan estudios de aleatorización mendeliana.
Búsqueda en la literatura
Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos de PubMed (consultada desde septiembre 2022 hasta diciembre 2023) combinando “demencia”, “Alzheimer”, “demencia vascular”, “cognición”, y“declinación cognitiva” con cada uno de los siguientes términos: “lípidos”, “colesterol”, “LDL”, “lipoproteína de baja densidad”, “HDL”, “lipoproteína de alta densidad”, “triglicéridos”, “remanentes de colesterol, “apoE”, “apoB”, “apoA”, Lp(a)”, “Lpa”, “lipoproteína a”, “terapia hipolipemiante”, y “estatina”.
Para cada asociacion lipídica la prioridad fue incluir metaanálisis y revisiones sistemáticas ya publicadas. Cuando la literatura de esta clase era limitada, se priorizaron los estudios prospectivos de cohorte de fracciones lipídicas medidas en la edad mediana y la cognición en la edad tardía. Si ninguno de los ensayos ya mencionados estaba disponible, se incluyeron estudios transversales que comparaban sujetos con demencia versus sujetos cognitivamente normales. Los estudios incluidos principalmente corresponden a sujetos de ancestro europeo.
Conclusiones globales y perspectivas.
En general, la evidencia sobre lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas y el riesgo de demencia presentada en esta revisión es contradictoria o insuficiente. En consecuencia, existe una necesidad urgente de estudios bien diseñados de grandes cohortes, prospectivos y, posteriormente, metaanálisis de estos estudios. Los estudios observacionales deberían centrarse en las mediciones de lípidos en la mediana edad, ya que la demencia a menudo tiene una fase prodrómica que abarca décadas. Actualmente carecemos de tratamientos curativos, siendo la prevención oportuna la intervención más eficaz en la lucha contra la demencia.
Los futuros ensayos de randomización mendeliana deberían ser estudios de nivel individual y de una sola muestra que evalúen todos los lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas y su asociación con todas las formas comunes de demencia, ya que este diseño es el óptimo hasta el momento para evaluar el sesgo de supervivencia. El uso de datos a nivel individual también permite realizar análisis de subgrupos, por ejemplo, estratificación por sexo o genotipo APOE. A pesar de las obvias deficiencias de la literatura actual sobre la asociación entre lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas y el riesgo de demencia, la evidencia presentada apunta en la misma dirección que el Informe de la Comisión Lancet 2024: Los factores de riesgo cardiovascular también son factores de riesgo de demencia. En general, se puede decir con seguridad que lo que es bueno para el corazón también es bueno para el cerebro.
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