El accidente cerebrovascular (ACV) constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, con una prevalencia que supera los 90 millones de casos en la actualidad. La fibrilación auricular (FA) es un factor determinante en la etiología de aproximadamente un tercio de los ACV isquémicos, representando un desafío clínico de gran relevancia. El envejecimiento progresivo de la población mundial ha provocado un aumento sostenido en la prevalencia de FA, lo que a su vez conlleva un incremento en la incidencia de ACV asociados a esta arritmia.
La prevención primaria y secundaria del ACV en pacientes con FA se basa principalmente en la anticoagulación oral, la cual ha demostrado reducir el riesgo de ACV en un 60%, con una incidencia anual absoluta de eventos que oscila entre el 1% y el 2% en los principales ensayos clínicos. Sin embargo, la recurrencia de ACV en pacientes con FA a pesar de un adecuado tratamiento anticoagulante representa una problemática clínica relevante y de difícil manejo. Estudios recientes evidencian que hasta un 40% de los ACV relacionados con FA ocurren en pacientes que reciben terapia anticoagulante, lo que subraya la existencia de un riesgo residual significativo.
Es reconocido que haber experimentado un ACV previo constituye el principal factor de riesgo para la recurrencia en pacientes con FA. No obstante, la información detallada sobre la magnitud del riesgo residual de recurrencia tras un evento cerebrovascular en esta población es limitada. La cuantificación precisa de este riesgo es fundamental para mejorar la orientación clínica, optimizar las estrategias de prevención secundaria y apoyar la planificación sanitaria a nivel poblacional.
Con el objetivo de estimar el riesgo residual de recurrencia de ACV en pacientes con FA, John J. McCabe y cols realizaron una revisión sistemática y metaanálisis que integró datos de múltiples estudios. La búsqueda exhaustiva incluyó bases de datos como Ovid MEDLINE y Embase, abarcando desde sus inicios hasta enero de 2025. Se seleccionaron estudios que incluyeron pacientes con antecedente de ACV isquémico y FA, con reporte de incidencia de recurrencia y seguimiento igual o superior a un año.
Dos revisores realizaron la extracción de datos, verificada de manera independiente por un tercero. Las tasas de incidencia se combinaron mediante metaanálisis con efectos aleatorios. Se repitió el análisis en pacientes cuyo evento índice ocurrió a pesar de estar bajo tratamiento con ACO. La calidad de los estudios se evaluó con la herramienta Quality In Prognosis Studies.
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Se incluyeron 23 estudios con un total de 78,733 pacientes y 140,307 años-persona de seguimiento.
La mediana de uso de ACO fue del 92% en los estudios. La incidencia combinada de recurrencia de ACV isquémico fue de 3.75% anual.
El riesgo fue mayor en cohortes observacionales no intervencionistas (4.20% anual; IC 95%, 3.41%-4.99%) que en ensayos clínicos aleatorizados (2.26% anual; IC 95%, 1.96%-2.57%) (valor P para interacción <0.001).
La incidencia anual de cualquier ACV recurrente fue del 4.88%, y la de hemorragia intracerebral (HIC) del 0.58%. En pacientes que sufrieron ACV a pesar de estar anticoagulados, el riesgo anual de ACV isquémico alcanzó el 7.20%, el de cualquier ACV el 8.96% y el de HIC el 1.4%.
¿Qué nos deja este estudio?
En esta revisión sistemática y metaanálisis, a pesar de la terapia preventiva moderna, el riesgo residual de recurrencia tras un ACV relacionado con FA es alto, con aproximadamente 1 de cada 6 pacientes experimentando un ACV isquémico recurrente a los 5 años. Estos datos evidencian la necesidad urgente de mejorar el conocimiento sobre los procesos biológicos responsables de la recurrencia, optimizar la estratificación del riesgo y desarrollar nuevas estrategias de prevención secundaria tras el ACV asociado a FA.
