La anticoagulación oral (ACO) a largo plazo se prescribe en alrededor del 10% de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria (ATC), predominantemente debido a fibrilación auricular (FA). Sin embargo, la ACO aumenta el riesgo de sangrado, especialmente cuando se combina con la doble antiagregación plaquetaria (DAP), siendo uno de los criterios mayores de alto riesgo de sangrado.
La duración óptima de la DAP luego de una ATC en pacientes que requieren ACO a largo plazo continua siendo motivo de debate. Con el propósito de abordar esta cuestión, Marco Valgimigli y cols. llevaron a cabo un análisis del Programa XIENCE Short DAPT, compuesto por 3 estudios prospectivos, multicéntricos, de rama única. Estos estudios enrolaron pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a ATC exitosa con stents farmacológicos de cromo-cobalto liberadores de everolimus (XIENCE, Abbott) y exploraron dos duraciones diferentes de estrategias de DAP en pacientes con y sin ACO.
La DAP se discontinuó a 1 o 3 meses en pacientes libres de eventos isquémicos y adherentes al tratamiento.
El análisis incluyó el estudio XIENCE 28 USA y XIENCE 28 Global agrupados como parte del programa DAP de 1 mes, y el estudio XIENCE 90 como parte del programa DAP de 3 meses. Los pacientes eran elegibles para ingresar al programa si se sometían a una ATC exitosa con implante exclusivo de stent XIENCE, y cumplían con al menos un criterio de alto riesgo de sangrado. Los pacientes con infarto con supraST, fracción de eyección < 30%, lesiones localizadas en el tronco coronaria izquierda, puentes venosos o arteriales, oclusiones crónicas totales, restenosis y lesiones que requieran implante de stens solapados fueron excluidos El efecto de ambos esquemas de DAP se comparó en pacientes con y sin indicación de ACO.
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas o cualquier infarto de miocardio, y el punto final secundario fue el sangrado BARC tipo 2 a 5, evaluados entre el primer mes y el año luego de la ATC índice.
Entre los 3.364 pacientes libres de eventos, el 43% se encontraban bajo tratamiento con ACO. En el grupo ACO, 644 pacientes recibieron 1 mes de DAP y 818 pacientes recibieron 3 meses de DAP. Mientras que en el grupo no ACO, 748 recibieron un esquema de 1 mes y 1154 de 3 meses de DAP.
En el grupo ACO, el 30% de los pacientes discontinuaron la DAP dentro del primer mes post-ATC, mientras que en el grupo de 3 meses de DAP, solo el 50% de los pacientes se encontraban bajo DAP a los 3 meses post-ATC.
El riesgo de muerte o IAM fue similar entre los esquemas de 1 mes vs. 3 meses de DAP, tanto en pacientes bajo tratamiento con (7.4% vs. 8.8%, HR aj 0.74, IC95%: 0.49-1.11; p=0.139) como sin ACO (8.5% vs. 7.3%, HR aj 1.17, IC95%: 0.82-1.65).
En el grupo ACO, el esquema de 1 mes de DAP se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad por cualquier causa (HR aj 0.58, IC95%: 0.34-0.98, p=0.043) y de accidente cerebrovascular (HR 0.20, IC95%: 0.05-079, p=0.021), pero no en el grupo sin ACO.
El riesgo de otros eventos, como IAM, muerte cardiovascular, trombosis intrastent definitiva o probable, falla de la lesión tratada, revascularización del vaso y de la lesión tratada, fue similar entre ambas estrategias de DAP en pacientes con y sin ACO.
En cuanto a los sangrados, entre el primer mes y el año luego de la ATC índice, la tasas de sangrado BARC 2 a 5 (12.5% vs. 6.8%, HR 1.81, IC95:% 1.43-2.29, p<0.001) y sangrado BARC 3 a 5 (6.2% vs 3%, HR 2.04, IC95%: 1.45-2.89, p<0.001) fueron significativamente más frecuentes en los pacientes bajo ACO que en aquellos sin ACO.
El esquema de 1 mes de DAP se asoció con un riesgo significativamente menor de sangrado BARC 2 a 5 en los pacientes del grupo ACO (HR aj 0.71, IC95%: 0.51-0.99, p=0.046) y con una reducción no significativa en el grupo sin ACO (HR aj 0.74, IC95:% 0.50-1.09, p=0.12).
Por su parte, el riesgo de sangrado BARC 3 a 5 fue similar entre ambos esquemas de DAP en pacientes con y sin ACO.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con alto riesgo de sangrado, tratados con implante de stents de cromo-cobalto liberadores de everolimus, un esquema de DAP de 1 mes en comparación con 3 meses se asoció con un riesgo similar de muerte o IAM y menores tasas de sangrado BARC 2 a 5 entre el primer mes y el año luego de la ATC, independientemente del requerimiento o no de ACO.
Los autores resaltan que estos resultados tendrán que ser confirmados en futuros estudios clínicos aleatorizados.
