La angioplastia coronaria (ATC) con stents liberadores de fármacos (SLF) es la estrategia predominante para la revascularización miocárdica en pacientes con enfermedad isquémica. Hasta un 20 % de los pacientes con SLF requieren cirugía no cardíaca dentro de los dos años posteriores a su colocación, un escenario que plantea el desafío de equilibrar los riesgos de trombosis y de sangrado.
Las guías actuales recomiendan posponer las cirugías electivas no cardíacas al menos 6-12 meses después de la colocación del SLF, mantener la aspirina durante el período perioperatorio y suspender los inhibidores P2Y12 entre 5 y 7 días antes del procedimiento. Sin embargo, los datos son contradictorios, ya que mientras algunos estudios han demostrado beneficios de la aspirina en la prevención de eventos trombóticos, otros no han encontrado asociación entre la suspensión de antiplaquetarios y eventos adversos, lo que ha generado incertidumbre clínica.
El ensayo ASSURE-DES fue un ensayo aleatorizado que evaluó el impacto de la aspirina en monoterapia frente a la suspensión completa de la terapia antiplaquetaria durante el período perioperatorio en pacientes con al menos un año desde la colocación de un SLF y que se sometieron a una cirugía no cardíaca electiva.
El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, trombosis del stent o accidente cerebrovascular, evaluado desde 5 días antes hasta 30 días después de la cirugía no cardíaca.
Se incluyeron 926 pacientes ,asignados aleatoriamente a continuar con aspirina (n=462) o suspender toda terapia antiplaquetaria (n=464) 5 días antes de la cirugía.
Se recomendó reanudar la terapia antiplaquetaria a más tardar 48 horas después de la cirugía, a menos que estuviera contraindicada.
La población tenía una edad media de 68,5 años, con un 23,9 % de mujeres y un 44,7 % de pacientes diabéticos. Las cirugías realizadas fueron principalmente abdominales (39,8 %), ortopédicas (23,3 %) y urológicas o ginecológicas (18,7 %), clasificadas mayoritariamente como de bajo o moderado riesgo cardiovascular y hemorrágico. La mediana de tiempo entre la ATC con SLF y la cirugía fue de 5,1 años. En el 87,5 % de los pacientes se había implantado un stent de segunda generación o más reciente, mientras que el 11,4 % tenía un stent de primera generación. En el momento de la aleatorización, el 39,3 % de los pacientes estaba bajo monoterapia con aspirina, el 23,1 % recibía un inhibidor P2Y12 y el 34,4 % estaba en tratamiento antiplaquetario dual.
No se observaron diferencias significativas en la incidencia del punto final primario entre los dos grupos (0,6 % en el grupo de aspirina frente a 0,9 % en el grupo sin terapia antiplaquetaria; p=0,99).
No se registraron casos de trombosis del stent en ninguno de los grupos. La incidencia de sangrado mayor tampoco mostró diferencias significativas entre ambos (6,5 % frente a 5,2 %; p=0,39). Sin embargo, el sangrado menor fue significativamente más frecuente en el grupo que continuó con aspirina (14,9 % frente a 10,1 %; p=0,027).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes sometidos a cirugía no cardíaca de bajo a moderado riesgo más de un año después de la implantación de un SLF, no se identificaron diferencias significativas entre la monoterapia con aspirina perioperatoria y la suspensión completa de la terapia antiplaquetaria en cuanto a desenlaces isquémicos o sangrado mayor. Sin embargo, la aspirina se asoció con un aumento modesto en el riesgo de sangrado menor. Estos resultados, en un contexto de tasas de eventos más bajas de lo esperado, sugieren que la suspensión temporal de la terapia antiplaquetaria podría ser una estrategia segura para este grupo de pacientes.
Los autores destacan que se requieren estudios adicionales a gran escala para confirmar estos hallazgos, particularmente en poblaciones y procedimientos de mayor riesgo.
