La necrosis miocárdica relacionada con la intervención coronaria percutánea es frecuente y puede afectar el pronóstico a largo plazo de los pacientes. No está claro si el ticagrelor puede reducir la necrosis miocárdica luego de una intervención coronaria percutánea electiva en pacientes con y sin terapia crónica con clopidogrel.
Stéphane Manzo-Silberman y cols. realizaron un análisis preespecificado del ensayo ALPHEUS, que buscó comparar ticagrelor vs clopidogrel en pacientes con y sin terapia crónica con clopidogrel antes de someterse a una angioplastia transluminal coronaria (ATC) electiva.
El estudio ALPHEUS fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó el efecto de ticagrelor y clopidogrel en la reducción de la necrosis miocárdica periprocedimiento en pacientes con síndromes coronarios crónicos (SCC) sometidos a ATC electiva de alto riesgo.
El estudio demostró que el ticagrelor no fue superior al clopidogrel en la reducción de la necrosis miocárdica post-ATC y no causó un aumento en el sangrado mayor, pero sí aumentó la tasa de sangrado menor a los 30 días.
Para el estudio, los pacientes fueron clasificados como clopidogrel (+) y clopidogrel (-) según la presencia o ausencia de tratamiento con clopidogrel durante al menos 7 días antes de la ATC, respectivamente.
Los pacientes fueron aleatorizados luego de la angiografía coronaria y antes de la ATC en una proporción 1:1 a recibir una carga de ticagrelor (180 mg) o clopidogrel (300 o 600 mg) seguido por la dosis de mantenimiento correspondiente durante 30 días.
El punto final primario de eficacia fue la combinación de infarto de miocardio relacionado con la ATC e injuria mayor según la tercera y cuarta definición universal de infarto a las 48 h luego de la ATC. El punto final primario de seguridad fue el sangrado mayor (BARC 3 o 5) a las 48h y 30 días post-ATC.
Se incluyó un total de 1.882 pacientes, de los cuales el 42.7% eran clopidogrel (+). Estos pacientes eran mayores, tenían más comorbilidades y presentaban con mayor frecuencia características de ATC compleja.
Con respecto al impacto del tratamiento crónico con clopidogrel, el criterio de valoración principal se presentó con menos frecuencia en los pacientes con clopidogrel (-) en comparación con los clopidogrel (+) (32.8% vs. 40%, OR 0.73, IC95%: 0.60-0.88), mayormente debido a una menor tasa de injuria miocárdica mayor relacionada con la ATC, pero sin diferencias significativas en la trombosis del stent temprana o infarto relacionado con la ATC.
Luego de ajustar, el riesgo del punto final primario continuó siendo menor en los pacientes clopidogrel (-), pero perdió la significancia estadística (OR aj 0.82, IC95%: 0.66-1.02, p=0.07).
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en el riesgo de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio o sangrado a las 48 h o 30 días.
El uso de ticagrelor comparado con clopidogrel no impactó significativamente en el riesgo de necrosis miocárdica periprocedimiento ni en el riesgo de eventos adversos y no hubo una interacción significativa en relación con la presencia de tratamiento crónico con clopidogrel.
¿Qué podemos recordar?
Los pacientes no tratados previamente con clopidogrel presentaron menos complicaciones en comparación con los pacientes clopidogrel (+), una diferencia relacionada con un perfil de riesgo más bajo y procedimientos de ATC menos complejos.
La ausencia de clopidogrel al inicio no afectó la falta de diferencia entre ticagrelor y clopidogrel en términos de complicaciones relacionada con la ATC, por lo que los autores remarcan que estos resultados respaldan el uso de clopidogrel como el estándar de atención en la ATC electiva en pacientes con o sin tratamiento crónico con clopidogrel.
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