La elección entre ticagrelor y prasugrel para el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) continúa siendo motivo de debate debido a la limitada y contradictoria evidencia de los ensayos clínicos.
El estudio ISAR-REACT 5 demostró que prasugrel es superior a ticagrelor en la reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes sometidos a tratamiento invasivo, sin diferencias significativas en el riesgo de sangrado mayor.
En contraste, el ensayo PRAGUE-18 no encontró diferencias significativas entre ambos agentes en su criterio principal.
En 2023, la Sociedad Europea de Cardiología implementó una recomendación moderada a favor de prasugrel sobre ticagrelor en pacientes con SCA sometidos a angioplastia coronaria (ATC; clase IIa, nivel B). En contraste, las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón recomiendan ambos fármacos de manera equivalente en combinación con aspirina.
Nils Krüger y cols. buscaron emular el ensayo clínico aleatorizado ISAR-REACT 5 con el propósito de evaluar la seguridad y efectividad de ticagrelor frente a prasugrel en condiciones de práctica clínica habitual en pacientes con SCA en quienes se planeaba un tratamiento invasivo.
El estudio utilizó datos secundarios de una base de datos de reclamaciones del seguro de salud obligatorio alemán entre enero de 2012 y diciembre de 2021. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con SCA y factores de riesgo cardiovascular, quienes recibieron tratamiento con ticagrelor o prasugrel tras el alta hospitalaria y fueron seguidos durante un año. El diseño utilizó un emparejamiento por puntuación de propensión 1:1 para equilibrar las características basales entre los grupos.
El punto final primario fue el compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) dentro del primer año tras el inicio del tratamiento ambulatorio.
El criterio de seguridad fue el sangrado mayor.
De los 131,760 individuos con SCA sometidos a tratamiento invasivo, el 21% cumplió con los criterios de elegibilidad del estudio ISAR-REACT 5 y fue tratado con ticagrelor o prasugrel. Finalmente, se analizaron 17,642 pacientes emparejados (8821 con ticagrelor y 8821 con prasugrel), con una edad promedio de 63.1 ± 10.9 años y un 73.9% de hombres. Del total, el 55.5% presentó IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), el 37.2% IAM sin elevación del ST y el 7.3% angina inestable.
A un año de seguimiento, el punto final primario ocurrió con mayor frecuencia en el grupo ticagrelor en comparación con el grupo prasugrel (9.2% vs. 7.5%, respectivamente; HR1.24, IC95%: 1.12-1.37).
Este resultado se debió principalmente a un mayor riesgo de IAM (HR 1.20, IC95%: 1.06-1.36) y ACV (HR 1.33, IC95%: 1.02-1.74), sin diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa (HR 1.27, IC95%: 0.99-1.64).
Las tasas de trombosis intrastent (HR 1.11, IC95%: 0.89-1.30) y de sangrado mayor (HR 1.12, IC95%: 0.96-1.32) fueron similares en ambos grupos.
El análisis de subgrupos mostró que prasugrel se asoció con una menor incidencia del punto final primario en pacientes con IAMCEST, sin un aumento significativo en el riesgo de sangrado.
¿Qué podemos recordar?
Este estudio de cohorte encontró que prasugrel se asoció con una reducción significativa del punto final primario de muerte por cualquier causa, IAM o ACV en comparación con ticagrelor en pacientes con SCA sometidos a una estrategia de tratamiento invasivo en la práctica clínica, especialmente en aquellos con IAMCEST.
Los hallazgos sugieren que los estudios de bases de datos cuidadosamente diseñados pueden complementar y extender los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados, informando las guías y la toma de decisiones clínicas.
