Las guías actuales clasifican la estenosis aórtica (EA) severa en dos categorías principales según la velocidad máxima del chorro aórtico (Vmax) o el gradiente de presión aórtica medio (Gm): estenosis de alto gradiente (AG) y estenosis de bajo gradiente (BG). La clasificación de EA de BG se define por un Vmax <4 m/s, un Gm <40 mm Hg y un área de la válvula aórtica (AVA) ≤1.0 cm².
La EA de BG se subdivide en tres subtipos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el volumen sistólico indexado:
- EA de BG con FEVI reducida.
- EA de BG con flujo bajo y gradiente bajo (paradójica, LFLG).
- EA de BG con flujo normal y gradiente bajo (NFLG).
A su vez, persisten controversias sobre la evolución natural de la enfermedad y los resultados clínicos tras la cirugía de reemplazo valvular aórtica (CRVA) o el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes con EA de BG, en comparación con aquellos con EA de AG.
En este contexto, Tomohiko Taniguchi y cols. realizaron una comparación entre las características clínicas, ecocardiográficas y tomográficas (TC), así como los desenlaces clínicos, de los pacientes con EA severa según los cuatro patrones de gradiente de flujo.
El estudio incluyó a 3,363 pacientes del Registro CURRENT AS-2 (Contemporary outcomes after Surgery and medical Treatment in patients with severe Aortic Stenosis), excluyendo a aquellos sin datos de volumen sistólico indexado o FEVI. Los pacientes fueron divididos en cuatro grupos:
- EA BG con FEVI reducida (n = 285).
- EA BG con flujo bajo, gradiente bajo (paradójica, LFLG) (n = 220).
- EA BG con flujo normal, gradiente bajo (NFLG) (n = 872).
- EA AG (n = 1,986).
En comparación con la EA de AG, los pacientes con EA BG presentaron las siguientes características:
- La EA BG con FEVI reducida mostró comorbilidades cardiovasculares más frecuentes, mayor daño cardíaco avanzado y mayor fragilidad, aunque con menor calcificación valvular.
- La EA BG paradójica (LFLG) se asoció a una mayor frecuencia de fibrilación auricular, daño cardíaco avanzado y fragilidad, también con una calcificación valvular menos severa.
- La EA BG con flujo normal (NFLG) mostró un daño cardíaco y fragilidad similares, pero con menor calcificación valvular.
La incidencia acumulada de muerte o hospitalización por insuficiencia cardíaca a tres años fue mayor en los pacientes con EA BG con FEVI reducida y en aquellos con EA BG paradójica, en comparación con la EA AG. Tras ajustar por factores de confusión, los resultados fueron los siguientes:
- La EA BG con FEVI reducida (HR: 1.82; IC 95%: 1.49-2.23; P < 0.001) y la EA BG paradójica (LFLG) (HR: 1.43; IC 95%: 1.13-1.82; P = 0.003) se asociaron independientemente con un mayor riesgo de muerte o hospitalización por insuficiencia cardíaca.
- La EA BG con flujo normal no mostró un aumento en el riesgo (HR: 1.03; IC 95%: 0.88-1.21; P = 0.68).
¿Qué podemos recordar?
Los resultados clínicos fueron significativamente peores en los pacientes con EA BG con FEVI reducida y en los de EA BG paradójica (LFLG), mientras que los pacientes con EA BG de flujo normal (NFLG) presentaron desenlaces clínicos comparables a los de los pacientes con EA AG.
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