La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en mujeres estadounidenses, con aproximadamente 400,000 fallecimientos anuales, siendo la enfermedad isquémica del corazón la manifestación más común. Factores de riesgo como hipertensión, diabetes, dislipidemia, junto con obesidad y baja condición física, presentan una prevalencia elevada en esta población.
Un aspecto particular de la cardiopatía en mujeres es la presencia de isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva (INOCA), condición que afecta entre el 40% y el 65% de las mujeres con síntomas de isquemia, sin evidencia de obstrucción significativa en la angiografía coronaria. Anteriormente considerada de “bajo riesgo”, la evidencia actual indica que las pacientes con INOCA tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluyendo infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC). Los mecanismos subyacentes incluyen disfunción endotelial y microvascular, aterosclerosis difusa no obstructiva e isquemia miocárdica.
Estudios piloto han sugerido que la terapia médica intensiva (TMI), basada en estatinas de alta intensidad combinadas con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA), puede mejorar la angina y la función endotelial. Sin embargo, aún no existen ensayos clínicos robustos que respalden estrategias terapéuticas específicas, y las guías de tratamiento para esta población son limitadas. En consecuencia, el manejo actual se enfoca en el control sintomático y la reducción del riesgo, aunque las herramientas de estratificación no logran reflejar adecuadamente el riesgo real en estas pacientes.
Dado el impacto clínico y económico de la INOCA, es fundamental replantear su abordaje, optimizar las estrategias terapéuticas y desarrollar guías de manejo basadas en evidencia para mejorar los desenlaces en esta población de alto riesgo.
Durante la primera jornada del Congreso ACC 2025, se presentaron los resultados del estudio WARRIOR (Women’s IschemiA TRial to Reduce Events In Non-ObstRuctive CAD), un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y ciego (diseño PROBE) que evaluó los resultados de una estrategia pragmática de TMI frente a la atención habitual (AH) en mujeres sintomáticas con INOCA en aproximadamente 70 sitios en los Estados Unidos.
Para ser incluidas en el estudio las mujeres debían presentar síntomas estable de angina o equivalentes anginosos, con una indicación previa para cateterismo cardíaco, angiografía coronaria o angiografía por tomografía computarizada coronaria en los últimos 5 años.
La enfermedad coronaria no obstructiva se definió como una reducción del diámetro de un vaso epicárdico mayor de 0 a 49% o un FFR >0.80.
El criterio de valoración primario fue la ocurrencia del primer evento de MACE, compuesto por muerte por cualquier causa, IAM no fatal, ACV no fatal u hospitalización por dolor torácico o IC.
Se incluyeron 2,476 mujeres (de las planeadas 4.422) en 71 centros de Estados Unidos, con una edad promedio de 60 años. La mayoría eran posmenopáusicas, aproximadamente la mitad tenía obesidad y presentaban factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, colesterol LDL elevado y antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
Las participantes fueron aleatorizadas en una proporción 1:1 para recibir TMI o tratamiento habitual. La terapia médica intensiva consistía en aspirina en dosis baja, una estatina de alta intensidad y un IECA/ARA-II. La atención habitual quedó a criterio del médico tratante.
A los cinco años de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en el punto final primario entre ambos grupos, ocurriendo en el 16% de las participantes en ambas ramas.
El estudio enfrentó limitaciones, incluyendo la imposibilidad de alcanzar el número de reclutamiento esperado de 4.422 participantes debido a la pandemia de COVID-19. Además, una proporción considerable de mujeres en el grupo de atención habitual recibió un esquema terapéutico similar al de la TMI. Aproximadamente el 70% ya tomaba estatinas, la mitad estaba en tratamiento con un IECA o ARA-II, y un 40% usaba betabloqueantes al inicio del estudio.
Estas limitaciones dificultan la interpretación de los hallazgos.
A pesar de ello, el estudio resalta la necesidad de seguir investigando estrategias terapéuticas óptimas para esta población y de establecer guías de manejo basadas en evidencia para mejorar los desenlaces clínicos en mujeres con INOCA.
¿Qué podemos recordar?
En mujeres con INOCA, una terapia médica intensiva no redujo los eventos mayores cardiovasculares adversos en comparación con la atención habitual.