Las nuevas Guías Clinicas ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos han introducido recomendaciones clave para el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (IAMCEST). Estas guías destacan estrategias de reperfusión que tienen como objetivo reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
A continuación, compartimos las principales recomendaciones de Clase I relacionadas con las estrategias de reperfusión en el IAMCEST, incluyendo intervenciones en sistemas de atención regional, angioplastía primaria (ATCp) y manejo post-tratamiento fibrinolítico (FL).
Recomendaciones para la organización del sistema de atención
Todas las comunidades deberían crear y mantener sistemas regionales de atención del IAMCEST que coordinen los procesos de atención tanto prehospitalarios como hospitalarios, con el objetivo de reducir el tiempo total de isquemia y mejorar la supervivencia de los pacientes con IAMCEST. (Clase I, B-NR)
Diversos estudios han demostrado que la implementación de sistemas regionales coordinados de atención ha reducido el tiempo hasta la reperfusión y ha mejorado los resultados clínicos. En los últimos 15 años, se han logrado avances significativos en la reducción del tiempo desde el primer contacto médico (PCM) hasta la reperfusión, lo que se ha traducido en una mejora en los resultados clínicos.
Recomendaciones para ATCp.
ATCp en las primeras 12 horas: En pacientes con IAMCEST que se presentan dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, se recomienda realizar angioplastia primaria para lograr un tiempo desde el PCM hasta la activación del dispositivo de ≤90 minutos (o ≤120 minutos si se requiere traslado hospitalario). Esta intervención está asociada con una mejora significativa en la supervivencia (Clase I, A).
Revascularización en pacientes con shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica: En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica, se recomienda la revascularización de emergencia del vaso culpable mediante angioplastia coronaria percutánea (ICP) o cirugía de revascularización coronaria (CABG), independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas (Clase I, B-R). Esta estrategia tiene como objetivo mejorar la supervivencia en estos pacientes críticos.
Recomendaciones para centros sin disponibilidad de ATCp
En aquellos centros que no cuentan con capacidad para realizar ATCp se recomienda la transferencia urgente a un hospital con capacidad de realizar angioplastía en los siguientes escenarios:
- Pacientes con IAMCEST y un tiempo estimado desde el primer contacto médico (FMC) hasta la activación del dispositivo de ≤120 minutos o en aquellos con contraindicación para terapia fibrinolítica (Clase I, A).
- Pacientes con IAMCEST cuyo inicio de síntomas sea <12 horas y cuyo tiempo estimado para la realización de la ICP primaria sea >120 minutos desde el FMC. En este caso, se recomienda administrar terapia fibrinolítica en ausencia de contraindicaciones para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) (Clase I, A).
Se recomienda la ATCp para reducir el riesgo de MACE cuando el tiempo desde el PCM hasta la ATC puede lograrse dentro de los 120 minutos. Un paciente con IAMCEST que se presente en un hospital sin capacidad de ATC debe ser transferido a un hospital con capacidad de ATC si la intervención puede realizarse dentro de ese tiempo.
Los retrasos del sistema relacionados con la transferencia suelen subestimarse, por lo que se debe evaluar caso por caso antes de decidir la transferencia para ICP primaria.
Cinecoronariografía y angioplastía coronaria luego de la administración de trombolíticos.
En los pacientes con IAMCEST tratados con terapia fibrinolítica, las siguientes estrategias se consideran fundamentales para mejorar los resultados:
- Transferencia inmediata a un centro con ATC: Se recomienda la transferencia inmediata a un centro con capacidad de realizar ATC después de la administración de terapia fibrinolítica (Clase I, A). Esta estrategia mejora los resultados a largo plazo al permitir un acceso más rápido a intervenciones invasivas si es necesario.
- Angiografía temprana y ATC de rescate: En pacientes con sospecha de fallo de reperfusión tras la fibrinolisis, se recomienda la angiografía inmediata seguida de ATC de rescate para reducir el riesgo de muerte o infarto recurrente (Clase I, B-R). Esta intervención ha demostrado reducir las tasas de complicaciones a largo plazo.
- Angiografía temprana entre 2-24 horas: En pacientes tratados con fibrinolítica, se recomienda realizar angiografía coronaria temprana entre 2 y 24 horas con la intención de realizar ATC, para reducir las tasas de muerte o infarto de miocardio recurrente (Clase I, B-R).
Numerosos ensayos clínicos han evaluado la estrategia de angiografía coronaria temprana con posible ATC después de la terapia fibrinolítica. Esta estrategia de transferencia inmediata y angiografía temprana se ha asociado con menores tasas de eventos isquémicos recurrentes en comparación con el tratamiento convencional. Independientemente del momento de la angiografía, la transferencia inmediata facilita un acceso más rápido a centros especializados, proporcionando servicios de cuidados críticos y equipos de laboratorio de cateterismo in situ. Esto permite evaluaciones clínicas más precisas para determinar la probabilidad de reperfusión y posibilita una angiografía más temprana en pacientes inestables.
La ATC de rescate se asocia con mejores resultados en pacientes con signos clínicos de reperfusión fallida tras la terapia fibrinolítica. Diversos ensayos han demostrado una tendencia hacia una menor mortalidad, así como tasas significativamente más bajas de infarto de miocardio recurrente e insuficiencia cardíaca cuando se realiza ATC de rescate tras fibrinólisis fallida. La angiografía coronaria temprana rutinaria con la intención de realizar ATC después de la fibrinolisis reduce los MACE en comparación con el tratamiento habitual (angiografía coronaria retardada y/o una estrategia de revascularización guiada por isquemia).
En estos estudios, más del 80% de los pacientes transferidos se sometieron a ATC para tratar estenosis residual significativa o flujo subóptimo en la arteria relacionada con el infarto. Los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han mostrado una reducción en el punto final combinado de muerte o reinfarto con un enfoque invasivo temprano después de la terapia fibrinolítica. En un metaanálisis en red que evaluó los resultados clínicos con diferentes modos de reperfusión para IAMCEST, una estrategia farmacoinvasiva (definida como un intervalo entre lisis y ATC ≥2 horas) se asoció con una reducción del 21% en la tasa de mortalidad en comparación con una estrategia de fibrinolisis sola. Además, los registros contemporáneos han mostrado que el enfoque farmacoinvasivo se asocia con mejores resultados en comparación con la ATCp cuando los tiempos de transferencia son largos.
Reflexión final:
Las recomendaciones de la nueva Guía ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 para el manejo de los síndromes coronarios agudos subrayan la importancia de una respuesta rápida y coordinada en los sistemas de atención regionales, destacando la relevancia de la angioplastía primaria en las primeras horas tras el inicio de los síntomas y la intervención oportuna en casos de fallo de reperfusión. Estos enfoques, que incluyen la transferencia inmediata a centros con capacidad de ATC y la angiografía temprana tras fibrinolisis, han demostrado ser decisivos en la reducción de la mortalidad y la mejora de los resultados a largo plazo.
El avance en las estrategias de reperfusión refleja una visión más integral y especializada del tratamiento del IAMCEST, priorizando no solo la rapidez de las intervenciones, sino también su precisión. La elección entre ATCp y terapias farmacológicas debe ser guiada por la evaluación clínica individualizada, considerando las características del paciente y las capacidades del sistema de atención.
Si bien la revascularización temprana sigue siendo un pilar en la mejora de la supervivencia, las estrategias combinadas de intervención farmacoinvasiva también han mostrado resultados alentadores, especialmente cuando los tiempos de transferencia son prolongados.
De cara al futuro, el desafío será establecer nuevas redes de atención para infarto en las regiones donde aún no existen, así como mejorar y optimizar las ya existentes, garantizando que todos los pacientes, independientemente de su ubicación, reciban el tratamiento más adecuado en el momento más crítico.
