La cirugía de revascularización coronaria (CABG) es uno de los procedimientos cardíacos más realizados en todo el mundo, utilizando en la mayoría de los casos injertos de vena safena. Sin embargo, la enfermedad del injerto venoso continúa siendo un problema clínico persistente, con tasas de fracaso cercanas al 20% en el primer año y hasta el 50% a los 10 años.
El colesterol LDL (C-LDL) es un factor causal reconocido en la aterosclerosis arterial y en el riesgo cardiovascular global. No obstante, la evidencia sobre el beneficio de las terapias de reducción intensiva de C-LDL en la permeabilidad de injertos venosos es limitada e inconsistente.
El ensayo NEWTON-CABG CardioLink-5 evaluó si la inhibición de PCSK9 con evolocumab podía mejorar la evolución temprana de los injertos venosos tras cirugía de revascularización coronaria.
Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en Canadá, Australia, Hungría y Estados Unidos.
Se incluyeron pacientes ≥18 años sometidos a CABG con al menos dos injertos de vena safena y bajo tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta. Los participantes fueron asignados 1:1 entre el día 3 y 21 postoperatorio a recibir evolocumab (140 mg subcutáneo cada 2 semanas) o placebo.
El desenlace primario fue la tasa de enfermedad del injerto venoso a los 24 meses, definida como una estenosis ≥50% evaluada por angiotomografía coronaria o angiografía invasiva cuando estaba clínicamente indicada. El análisis se realizó en la población de intención modificada de tratar.
Se incluyeron 782 pacientes, con una edad mediana de 66 años y 15% de mujeres. La concentración mediana basal de C-LDL fue de 1,9 mmol/l.
Evolocumab logró una reducción ajustada por placebo del 48,4% en LDL-C a los 24 meses (−52,4% vs. −4,0%).
El desenlace primario no mostró diferencias significativas entre grupos: 21,7% en el grupo evolocumab frente a 19,7% en el grupo placebo (diferencia 2,0%; IC95% −3,1 a 7,1; p=0,44).
De forma consistente, no se observaron diferencias en desenlaces secundarios clave, incluyendo la proporción de injertos totalmente ocluidos (17% vs. 16%) y la proporción de pacientes con al menos un injerto ocluido (30% vs. 28%).
El tratamiento fue bien tolerado, con un perfil de seguridad comparable entre evolocumab y placebo.
¿Qué nos deja este estudio?
Aunque evolocumab redujo significativamente los niveles de C-LDL en pacientes sometidos a CABG, no se asoció con una reducción en la enfermedad del injerto venoso a los 2 años. Estos resultados sugieren que los mecanismos fisiopatológicos del fallo precoz del injerto venoso podrían estar más relacionados con procesos de remodelado, trombóticos o inflamatorios que con la aterosclerosis clásica.
