Antes de 2018, no existía evidencia suficiente para determinar con certeza si la aspirina en dosis bajas y de uso diario ofrecía un beneficio potencial en personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV). El ensayo clínico aleatorizado Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) demostró que la aspirina no prolongaba la supervivencia libre de discapacidad ni reducía significativamente los eventos de ECV durante una mediana de seguimiento de 4,7 años. Por el contrario, aumentaba el riesgo de hemorragia mayor (HR 1,38; IC 95%: 1,18–1,62, lo que implica un 38% más de riesgo en comparación con placebo) y de mortalidad por cáncer (HR 1,31; IC 95%: 1,10–1,56, un 31% más de riesgo).
Estos hallazgos contribuyeron a nuevas recomendaciones en las guías clínicas, que desaconsejan el inicio rutinario de aspirina en adultos mayores para la prevención primaria de eventos de ECV aterosclerótica. No obstante, tras la actualización de las guías, se estima que entre el 23% y el 46% de los adultos mayores en la población estadounidense continúan tomando aspirina en dosis bajas de forma regular con fines de prevención primaria.
Previamente, se habían informado los efectos inmediatos de la aspirina dentro del ensayo ASPREE, tanto en la comparación aleatorizada con placebo como en el análisis según el uso efectivo de aspirina. Para los eventos cardiovasculares (desenlace secundario), se observó un riesgo ligeramente menor con aspirina en comparación con placebo (HR 0,95; IC 95%: 0,83–1,08; reducción no significativa del 5%). Para los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), que incluyen condiciones relacionadas con isquemia y trombosis, se registró un riesgo también ligeramente menor con aspirina (HR 0,89; IC 95%: 0,77–1,03; reducción no significativa del 11%). Aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística, la magnitud de los efectos fue consistente con los resultados de metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo sobre aspirina en dosis bajas para prevención primaria.
En particular, tanto ensayos previos como posteriores a ASPREE, así como los ensayos contemporáneos ASCEND (en pacientes con diabetes) y ARRIVE (en pacientes con riesgo cardiovascular moderado), mostraron reducciones significativas en las tasas de eventos vasculares en quienes recibieron aspirina. Sin embargo, los metaanálisis también confirmaron que cualquier beneficio cardiovascular se acompañaba de un aumento significativo en el riesgo de hemorragia mayor (incremento relativo de entre 30% y 50%), sin impacto favorable en la mortalidad vascular ni en la mortalidad por todas las causas. Por ello, la indicación de aspirina en prevención primaria debe equilibrar beneficios cardiovasculares relativamente modestos frente a riesgos hemorrágicos claramente establecidos. Este balance es particularmente relevante en adultos mayores, en quienes tanto los eventos cardiovasculares como las hemorragias son más frecuentes y graves, y en quienes ASPREE identificó incluso un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas asociado a aspirina.
Para explorar posibles efectos inmediatos y de legado, se analizaron datos del periodo en-ensayo (2010–2017) y del seguimiento observacional pos-ensayo (2017–2022). Al momento de la inclusión, los participantes tenían ≥70 años (≥65 años para minorías en EE. UU.), sin antecedentes de ECV, demencia ni discapacidad física que limitara la independencia funcional. La aleatorización se realizó a aspirina en dosis bajas diaria (100 mg) o placebo equivalente, con una mediana de exposición de 4,7 años.
De los 19 114 participantes aleatorizados (9525 a aspirina, 9589 a placebo), un total de 15 668 sin MACE durante la fase activa dieron su consentimiento para el seguimiento pos-ensayo, con una mediana adicional de 4,3 años.
En el análisis combinado de todo el periodo de observación (fase en-ensayo + pos-ensayo), no se observó un beneficio significativo de la aspirina en la incidencia de MACE (HR 1,04; IC 95%: 0,94–1,15). Sin embargo, durante el periodo exclusivamente pos-ensayo, se registró una mayor tasa de MACE en quienes habían sido aleatorizados a aspirina en comparación con placebo (HR 1,17; IC 95%: 1,01–1,36).
Respecto a la seguridad, en todo el periodo de observación, el grupo de aspirina presentó una tasa más alta de sangrado mayor (HR 1,24; IC 95%: 1,10–1,39). Cabe destacar que este exceso se concentró en la fase activa, ya que durante el seguimiento pos-ensayo los riesgos de sangrado fueron comparables entre los grupos (HR 1,03; IC 95%: 0,87–1,22).
Finalmente, en cuanto a mortalidad por todas las causas, no se evidenció diferencia significativa entre aspirina y placebo a lo largo de todo el seguimiento (HR 1,01; IC 95%: 0,92–1,11).
¿Qué nos deja este articulo?
El presente estudio aporta nueva evidencia sobre los efectos a largo plazo de la aspirina en prevención primaria en adultos mayores. Los resultados confirman que la aspirina no confiere un beneficio protector sostenido sobre los eventos cardiovasculares adversos mayores, y que su uso se asocia a un mayor riesgo de hemorragia mayor durante la exposición activa.
El hallazgo de ausencia de beneficio en MACE, junto con el exceso de sangrado, debe ser cuidadosamente considerado en la toma de decisiones clínicas, especialmente en adultos mayores, donde la relación riesgo–beneficio se inclina en contra del uso rutinario de aspirina para prevención primaria.
