Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) presentan un alto riesgo de nuevos eventos cardiovasculares a pesar de las terapias basadas en evidencia, lo que indica la necesidad de tratamientos adicionales. La lipoproteína(a) [Lp(a)], un factor de riesgo cardiovascular persistente, parece modificar el beneficio de los anticuerpos monoclonales dirigidos a PCSK9, mostrando reducciones relativas y absolutas mayores en eventos cardiovasculares mayores (MACE) y eventos adversos de miembros (MALE) durante 2 a 5 años de tratamiento cuando la Lp(a) está elevada. Una cuestión relevante desde la perspectiva de pacientes y médicos es cuán pronto puede aparecer este beneficio tras iniciar un anticuerpo monoclonal dirigido a PCSK9.
Para responder a esta pregunta, Kausik K. Ray y cols. evaluaron el tiempo hasta el beneficio de alirocumab sobre MACE y MALE según los niveles basales de Lp(a) en un análisis post hoc del ensayo ODYSSEY OUTCOMES, que fue presentado durante el Congreso ESC 2025.
El análisis incluyó a 18.924 pacientes con lípidos elevados a pesar de tratamiento con estatinas, aleatorizados entre 1 y 12 meses después del SCA para recibir alirocumab o placebo subcutáneo cada dos semanas. Los pacientes se estratificaron según Lp(a) basal ≥30 mg/dL (n=8.051) versus <30 mg/dL (n=10.873) o ≥50 mg/dL (n=5.709) versus <50 mg/dL (n=13.215). Treinta mg/dL representa un punto de inflexión para el riesgo cardiovascular y se considera el límite superior normal, mientras que 50 mg/dL es considerado un umbral de incremento de riesgo según las guías actuales.
Se evaluaron como eventos los MACE (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, angina inestable o revascularización coronaria por isquemia) y MALE (isquemia crítica de miembro, revascularización o amputación por isquemia).
Al inicio, la edad media de los pacientes fue de 58 años y el 89% recibió estatinas de alta intensidad. Los niveles de colesterol LDL y Lp(a) estaban equilibrados entre los grupos de tratamiento. En el estrato <30 mg/dL, los valores basales de LDL y Lp(a) fueron 85 (71-102) y 8 (2-15) mg/dL, respectivamente, y a los cuatro meses, la reducción con alirocumab fue de -54 (-70, -37) y -2,5 (-6,3, 0) mg/dL, mientras que con placebo fue 0 (-13, 14) y 0 (-2,1, 1,5) mg/dL. En el estrato ≥30 mg/dL, los valores basales fueron 89 (76-107) y 67 (47-99) mg/dL, con reducciones a los cuatro meses de -53 (-71, -36) y -14,9 (-26,5, -4,6) mg/dL con alirocumab y 1 (-11, 14) y -2,8 (-12,6, 7) mg/dL con placebo. Datos similares se observaron para los estratos <50 mg/dL y ≥50 mg/dL.
Durante el seguimiento, se observó que los pacientes con niveles más altos de Lp(a) presentaron un beneficio más temprano y consistente con alirocumab en comparación con quienes tenían niveles bajos.
En el caso de los MACE, los pacientes con Lp(a) ≥30 o ≥50 mg/dL mostraron un efecto beneficioso del tratamiento (HR con IC 95% <1) desde los 1,31 y 1,25 años, respectivamente, mientras que en pacientes con Lp(a) <30 o <50 mg/dL el beneficio fue nulo o mucho más tardío, apareciendo recién a los 3,04 años. En cuanto a los MALE, los pacientes con Lp(a) elevada (≥30 o ≥50 mg/dL) mostraron beneficio casi inmediato, desde los 0,18 y 0,24 años, mientras que en los estratos de Lp(a) baja el beneficio nunca se alcanzó.
¿Qué nos deja este estudio?
La inhibición de PCSK9 con alirocumab se asoció con un tiempo hasta el beneficio más temprano para MACE y MALE en pacientes con Lp(a) elevada, hallazgos que requieren confirmación prospectiva en futuros estudios.
Los resultados fueron publicados en JACC.
