La aterectomía constituye una modalidad de tratamiento endovascular ampliamente utilizada para el manejo de la enfermedad aterosclerótica intraluminal. Los primeros estudios de cohortes de un solo brazo que evaluaron sus resultados en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) mostraron hallazgos alentadores, lo que impulsó su adopción progresiva en la práctica clínica. Sin embargo, metanálisis más recientes no han demostrado una ventaja significativa de la aterectomía frente a otras estrategias endovasculares contemporáneas. Un aspecto central de estos análisis es la marcada heterogeneidad de las poblaciones incluidas, que combinaron pacientes con claudicación intermitente e isquemia crónica amenazante de la extremidad (CLTI), limitando la extrapolación de los resultados a escenarios clínicos bien definidos. En este contexto, la asociación entre el uso de la aterectomía y los desenlaces a corto y largo plazo en pacientes sometidos a intervenciones endovasculares periféricas, particularmente en aquellos con CLTI, permanece insuficientemente caracterizada.
En paralelo, el uso de la aterectomía en los Estados Unidos ha aumentado de manera sostenida en los últimos años. Quienes promueven esta tecnología destacan como ventajas la reducción de la carga de placa, un menor traumatismo de la pared vascular y una menor necesidad de implante de stents de rescate en comparación con otras técnicas endovasculares. Asimismo, algunos datos sugieren un potencial beneficio en lesiones severamente calcificadas y en el tratamiento de la reestenosis intrastent. No obstante, este crecimiento en su utilización se ha acompañado de un incremento significativo en los costos totales autorizados por Medicare para el tratamiento de la EAP, fenómeno atribuido en gran medida al mayor empleo de la aterectomía. Esto plantea la necesidad crítica de comprender con mayor precisión su verdadero valor clínico en los distintos fenotipos de la EAP, a fin de justificar los costos adicionales y orientar racionalmente su uso futuro.
El ensayo BEST-CLI (Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients With CLTI) fue un estudio clínico prospectivo y aleatorizado que incluyó pacientes con CLTI secundaria a EAP infrainguinal. Si bien su objetivo principal fue comparar estrategias de revascularización quirúrgica abierta frente a endovascular, el diseño del estudio permitió recolectar información detallada sobre los tipos específicos de intervenciones realizadas. A partir de estos datos, Caitlin W. Hicks y cols. realizaron un análisis exploratorio que tuvo como objetivo describir el uso de la aterectomía y evaluar su asociación con desenlaces basados en la extremidad a corto y largo plazo en pacientes tratados mediante revascularización endovascular dentro del BEST-CLI.
Para este análisis se incluyeron todos los pacientes sometidos a revascularización endovascular y se los estratificó según hubieran recibido o no aterectomía.
El desenlace principal fue la incidencia de eventos adversos mayores de la extremidad (MALE), definidos como la necesidad de reintervención mayor o la amputación por encima del tobillo en la extremidad índice.
En total, 923 pacientes fueron sometidos a una intervención endovascular en el marco del BEST-CLI. La edad media fue de 67,3 ± 10,0 años, el 71,1% eran varones y el 72,3% correspondía a pacientes de raza blanca. De este grupo, 132 pacientes, equivalentes al 14,3%, fueron tratados con aterectomía. Esta técnica se utilizó con mayor frecuencia en la arteria femoral superficial o en la arteria poplítea por encima de la rodilla, seguida de la poplítea infrarrotuliana o las arterias tibiales, y en menor proporción en la arteria femoral común o la arteria profunda. El uso de dispositivos de protección embólica fue significativamente más frecuente en los pacientes tratados con aterectomía (15,9% vs. 3,3%; p < 0,001).
Desde el punto de vista de las estrategias asociadas, los pacientes que recibieron aterectomía fueron sometidos con mayor frecuencia a angioplastia o a la colocación de stents recubiertos en la arteria femoral común o profunda, así como a angioplastia de la arteria femoral superficial, aunque recibieron con menor frecuencia stents en este último territorio. Del mismo modo, el empleo de balones recubiertos de fármaco fue más habitual en el grupo tratado con aterectomía, mientras que el uso de stents liberadores de fármaco fue menos frecuente. Estos pacientes también recibieron un mayor volumen de contraste intravenoso, y se observó una amplia variabilidad en el uso de dispositivos de cierre del acceso vascular entre ambos grupos.
El éxito técnico intraprocedimiento fue significativamente mayor en los pacientes tratados con aterectomía en comparación con aquellos que no la recibieron (91,7% vs. 82,5%; p = 0,008). Sin embargo, este beneficio técnico se acompañó de una mayor incidencia de trombosis arterial en los vasos de salida tras la intervención (6,1% vs. 2,7%; p = 0,04). El resto de las complicaciones intraprocedimiento y los eventos adversos a 30 días ocurrieron con frecuencias similares entre los grupos.
Tras el ajuste por riesgo, no se observaron diferencias significativas entre los pacientes tratados con y sin aterectomía en la incidencia de MALE (HR 1,30; IC95% 0,92–1,84).
Las tasas de reintervención mayor (HR 1,07; IC95% 0,67–1,73), amputación por encima del tobillo (HR 1,32; IC95% 0,81–2,15) y mortalidad por cualquier causa (HR 1,06; IC95% 0,75–1,49) también fueron comparables entre ambos grupos.
No obstante, en un análisis de sensibilidad restringido a aquellos pacientes en quienes se logró éxito técnico del procedimiento, la aterectomía se asoció con una mayor incidencia de MALE (HR 1,51; IC95% 1,03–2,22), sugiriendo que el mayor rendimiento técnico inicial no se tradujo en un beneficio clínico sostenido y podría relacionarse con resultados adversos en determinados subgrupos.
¿Qué nos deja este estudio?
Estos hallazgos indican que, en pacientes con CLTI sometidos a revascularización endovascular, el uso de la aterectomía no se asocia con una mejora de los desenlaces basados en la extremidad y podría vincularse con resultados levemente desfavorables en contextos específicos.
Los resultados refuerzan la necesidad de una selección cuidadosa de la tecnología endovascular y de una evaluación crítica del valor clínico agregado de la aterectomía frente a otras opciones disponibles en un escenario clínico tan complejo como el de la CLTI.
