El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global, con más de 3 millones de casos anuales. La oclusión coronaria genera un desbalance crítico entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico, desencadenando un círculo vicioso de daño progresivo.
El paradigma terapéutico actual se basa en la reperfusión precoz mediante angioplastia primaria (PCI). Sin embargo, incluso con una restauración exitosa del flujo epicárdico, la perfusión microvascular puede permanecer comprometida y el fenómeno de lesión por reperfusión puede contribuir adicionalmente al daño miocárdico.
La relevancia clínica del tamaño del infarto es crítica: cada aumento del 1% en el tamaño del infarto se asocia con incrementos del 3,8% en la mortalidad y del 4,0% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca al año, lo que subraya la necesidad de estrategias adicionales para limitar el daño miocárdico.
En este contexto, el unloading ventricular izquierdo mediante dispositivos de flujo microaxial transvalvular (TV-mAFP) emerge como una estrategia prometedora. Estos dispositivos reducen la presión y el volumen del ventrículo izquierdo, disminuyendo el estrés parietal y el consumo de oxígeno miocárdico. Estudios preclínicos demostraron que iniciar el unloading antes de la reperfusión puede reducir significativamente el tamaño del infarto, incluso permitiendo demorar la reperfusión hasta 60 minutos sin incrementar el daño. En particular, 30 minutos de unloading previo a la reperfusión redujeron el tamaño del infarto hasta en un 50%, mientras que estrategias más cortas o iniciadas luego de la reperfusión no mostraron beneficio.
No obstante, esta estrategia entra en tensión con uno de los principios fundamentales del manejo del STEMI: minimizar el tiempo total de isquemia, ya que el retraso en la reperfusión se asocia con mayor necrosis y mortalidad.
Durante el primer día del Congreso ACC 2026 se presentaron los resultados del estudio STEMI-DTU que fue diseñado para evaluar si esta estrategia —unloading mecánico seguido de un retraso controlado de la reperfusión— puede traducirse en beneficio clínico en humanos.
El STEMI-DTU fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico, realizado en 55 centros de Estados Unidos, Alemania, Italia, Reino Unido, Suiza y Canadá.
Se incluyeron pacientes de entre 18 y 85 años, sin antecedentes de infarto previo, que se presentaban con un STEMI anterior dentro de las 1 a 6 horas del inicio de los síntomas y sin shock cardiogénico.
Los participantes fueron asignados en forma aleatoria (1:1) a:
- Estrategia experimental: unloading del ventrículo izquierdo mediante un dispositivo TV-mAFP durante 30 minutos previo a la PCI
- Estrategia control: PCI inmediata
El endpoint primario fue el tamaño del infarto normalizado a la masa ventricular izquierda (IS/LVM) evaluado por resonancia magnética cardíaca entre 3 y 5 días post-PCI.
Entre diciembre de 2019 y septiembre de 2024, se incluyeron 527 pacientes, de los cuales 262 fueron asignados al grupo de unloading y 265 al grupo control. La edad media fue de 61 ± 11 años y el 79,1% eran hombres.
Como era esperable por el diseño del estudio, el tiempo total de isquemia fue mayor en el grupo intervención, debido al retraso intencional de la reperfusión.
En relación con el endpoint primario, no se observaron diferencias significativas en el tamaño del infarto entre ambas estrategias. El IS/LVM fue de 30,8 ± 16,2% en el grupo de unloading frente a 31,9 ± 16,9% en el grupo control, con una diferencia media de -1,1% (IC 95%: -4,2 a 2,0; p = 0,50).
En términos de seguridad, los eventos de sangrado mayor o complicaciones vasculares a 30 días fueron más frecuentes en el grupo tratado con unloading, tanto en comparación con el grupo control como con los objetivos de desempeño preespecificados.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con STEMI anterior sin shock cardiogénico, la estrategia de unloading ventricular izquierdo con dispositivo microaxial seguida de un retraso de 30 minutos antes de la angioplastia primaria no redujo el tamaño del infarto en comparación con la PCI inmediata.
Estos resultados son particularmente relevantes porque cuestionan la traslación clínica de una hipótesis fuertemente respaldada por evidencia preclínica. Además, refuerzan el concepto de que, en el contexto del STEMI, el tiempo de reperfusión continúa siendo un determinante crítico del pronóstico, y que estrategias que impliquen demoras, incluso controladas, deben demostrar beneficios claros para justificar su implementación.
En conjunto, el STEMI-DTU posiciona al unloading previo a la reperfusión como una estrategia segura pero sin beneficio en este escenario, y deja abierta la puerta a futuras investigaciones orientadas a identificar subgrupos que puedan beneficiarse o a optimizar el timing y la selección de pacientes.
