La miocardiopatía hipertrófica es la enfermedad cardiovascular hereditaria más frecuente y se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda en ausencia de otra causa cardíaca, sistémica o metabólica. Un componente central de su fisiopatología es la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, definida por un gradiente ≥30 mmHg en reposo o provocado, que se asocia a síntomas significativos, incluyendo insuficiencia cardíaca, y puede exacerbar alteraciones como disfunción diastólica, insuficiencia mitral y disfunción autonómica.
En población pediátrica, esta entidad es poco frecuente —con una prevalencia estimada de 3 a 9 por 100.000 niños— pero se asocia a un pronóstico más desfavorable que en adultos, con mayor riesgo de arritmias malignas y aproximadamente el doble de riesgo de trasplante cardíaco o muerte súbita.
A pesar de esta carga clínica, actualmente no existen terapias farmacológicas aprobadas específicamente para la miocardiopatía hipertrófica pediátrica. Las estrategias disponibles, extrapoladas de estudios en adultos, incluyen beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos y disopiramida, que brindan alivio sintomático pero no modifican de manera específica el mecanismo subyacente de la enfermedad. En este contexto, entre el 7% y el 23% de los pacientes pediátricos requieren miectomía quirúrgica para aliviar la obstrucción del tracto de salida.
Mavacamten, un inhibidor selectivo de la miosina cardíaca, ha demostrado eficacia y seguridad en adultos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática (clase funcional II–III de la NYHA), con resultados consistentes en múltiples ensayos fase 3 y estudios de extensión. Sin embargo, hasta el momento no había sido evaluado en población pediátrica.
En este contexto, se llevó a cabo un ensayo clínico fase 3, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de mavacamten en adolescentes sintomáticos (12 a <18 años) con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Se incluyeron 44 pacientes, que fueron asignados en una proporción 1:1 a recibir mavacamten (23 pacientes, de los cuales 8 [35%] eran mujeres) o placebo (21 pacientes, con 5 [24%] mujeres). La edad media fue de 14,7±1,7 años en el grupo mavacamten y 14,6±1,7 años en el grupo placebo. El gradiente basal del tracto de salida del ventrículo izquierdo inducido por maniobra de Valsalva fue similar entre grupos (78,4±34,1 mmHg vs 80,8±47,4 mmHg, respectivamente).
El objetivo primario fue el cambio en el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo provocado por Valsalva a las 28 semanas.
A la semana 28, el cambio medio ajustado (least-squares mean) en el gradiente fue de:
- −48,5 mmHg en el grupo mavacamten
- −0,5 mmHg en el grupo placebo
con una diferencia entre grupos de −48,0 mmHg (IC 95%: −67,7 a −28,3; p<0,001), demostrando una reducción significativa de la obstrucción con mavacamten.
En cuanto a seguridad, la incidencia de eventos adversos fue similar entre ambos grupos. Se registraron eventos adversos graves en dos pacientes por grupo: en el grupo mavacamten, un paciente presentó dos episodios de síncope y otro recibió una descarga inapropiada de un cardiodesfibrilador implantable; en el grupo placebo, un paciente presentó dolor torácico y otro depresión con ideación suicida.
No se observaron reducciones de la fracción de eyección ventricular izquierda por debajo del 50% en ningún paciente, y no se registraron muertes durante el estudio.
¿Qué nos deja este estudio?
En adolescentes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, mavacamten logró una reducción significativa del gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo en comparación con placebo a 28 semanas, con un perfil de seguridad comparable, posicionándose como una potencial opción terapéutica dirigida en una población con necesidades clínicas no cubiertas.
