El trombo ventricular izquierdo (TVI) continúa siendo una complicación relevante del infarto agudo de miocardio (IAM), asociada a un mayor riesgo de embolia sistémica, accidente cerebrovascular y mortalidad. A pesar de los avances en la reperfusión precoz y el uso de estrategias antitrombóticas más potentes, su incidencia persiste, especialmente en el contexto de IAM extensos y, en particular, en el IAM con elevación del ST (IAMCEST) anterior.
Desde el punto de vista diagnóstico, la resonancia magnética cardíaca (RMC) ha demostrado una sensibilidad claramente superior al ecocardiograma transtorácico, detectando hasta cuatro veces más trombos. Esto se traduce en incidencias acumuladas que alcanzan aproximadamente el 15% en la población general con IAM y hasta el 25% en el IAM anterior. Cabe destacar que gran parte de estos datos provienen de cohortes tratadas con aspirina y clopidogrel, siendo limitada la evidencia con inhibidores P2Y12 más potentes como ticagrelor o prasugrel.
En este contexto, el rol de la anticoagulación profiláctica sigue siendo controvertido. Mientras que las guías ACC/AHA 2025 sugieren su uso en pacientes seleccionados de alto riesgo (por ejemplo, con acinesia o discinesia apical), las guías ESC 2023 no abordan de forma específica la prevención del TVI. Por su parte, estudios observacionales han mostrado que la triple terapia (anticoagulación + doble antiagregación) no mejora de forma consistente los eventos isquémicos y sí incrementa el riesgo hemorrágico.
Un estudio previo sugirió una reducción significativa del TVI con rivaroxabán a baja dosis, aunque con importantes limitaciones metodológicas. En este escenario, el ensayo aleatorizado APERITIF fue diseñado para evaluar de manera rigurosa si la adición de rivaroxabán a la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) reduce la incidencia de TVI detectado por RMC tras un IAM anterior.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto con evaluación ciega de eventos, realizado en 29 centros en Francia e integrado en el registro FRENCHIE. Se incluyeron pacientes con IAMCEST anterior entre octubre de 2021 y enero de 2023, con seguimiento hasta marzo de 2023.
Los participantes fueron asignados a recibir DAPT más rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas durante 4 semanas (n = 283) o DAPT sola (aspirina ≤100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día o ticagrelor 90 mg dos veces al día) (n = 277). El tratamiento se inició de forma precoz tras la angioplastia primaria o la angiografía.
Se incluyeron un total de 560 pacientes, con una edad media de 61,1 ± 11,6 años y un 21,6% de mujeres (n = 121).
La presencia de trombo ventricular izquierdo a 1 mes fue detectada en 38 pacientes del grupo DAPT más rivaroxabán (13,7%) y en 47 pacientes del grupo DAPT sola (16,6%), lo que corresponde a una diferencia absoluta de −2,9% (IC 95%: −8,9% a 3,2%; p = 0,34), sin alcanzar significación estadística.
No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al diámetro máximo del trombo ventricular izquierdo, ni en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, incluyendo muerte cardiovascular, infarto recurrente o accidente cerebrovascular.
En términos de seguridad, la incidencia de sangrado mayor (definido como BARC ≥2) fue baja y comparable entre ambos grupos, con 4 eventos (1,5%) en el grupo que recibió rivaroxabán y 2 eventos (0,7%) en el grupo DAPT sola, diferencia 0,7% (IC 95%: −1,3% a 3,1%). Sin embargo, los sangrados menores (BARC tipo 1) fueron significativamente más frecuentes en el grupo que recibió rivaroxabán, registrándose en 45 pacientes (16,4%) frente a 20 pacientes (7,2%) en el grupo DAPT sola, diferencia absoluta 9,3% (IC 95%: 3,6% a 14,8%).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con IAMCEST anterior, la adición de rivaroxabán a baja dosis a la DAPT no redujo significativamente la incidencia de trombo ventricular izquierdo a 1 mes, aunque sí se asoció con un aumento de sangrados menores.
Dado el tamaño del estudio, no puede descartarse un beneficio modesto, pero los resultados actuales no apoyan su uso rutinario en este escenario.
