La enfermedad coronaria (EC) es extremadamente frecuente en los pacientes con estenosis aórtica severa (EAo) que son derivados para implante valvular aórtico percutáneo (TAVI). Sin embargo, a pesar de la coexistencia habitual de ambas patologías, el papel óptimo de la revascularización coronaria mediante angioplastia coronaria percutánea (PCI) en este contexto continúa siendo motivo de debate.
A la incertidumbre sobre si realizar o no PCI se suma otra cuestión clave: cuál es la mejor estrategia para evaluar las lesiones coronarias antes del TAVI. Tradicionalmente, la toma de decisiones se ha basado en la angiografía coronaria, aunque en los últimos años ha crecido el interés por la evaluación fisiológica mediante reserva fraccional de flujo (FFR), con el objetivo de identificar lesiones verdaderamente isquémicas y evitar revascularizaciones innecesarias.
Diversos estudios aleatorizados contemporáneos han explorado el rol de la PCI frente al tratamiento médico óptimo (TMO) en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a TAVI, aunque con resultados heterogéneos y diseños diferentes. Mientras los estudios NOTION-3 y FAITAVI sugirieron beneficios potenciales de una estrategia guiada por fisiología, los ensayos ACTIVATION y TCW mostraron resultados más neutros, incluyendo este último además un brazo comparador quirúrgico.
En este escenario, Roberto Scarsini durante el Congreso EuroPCR 2026, presentó los resultados del metaanálisis ARTICA (Advanced Research on TAVI and Ischemia-guided Coronary Assessment), el análisis a nivel individual de pacientes más amplio realizado hasta el momento sobre este tema.
El metaanálisis incluyó información individual de 1.050 pacientes provenientes de estudios aleatorizados contemporáneos.
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Los pacientes fueron distribuidos en tres grupos:
- 439 pacientes sometidos a PCI guiada por FFR
- 255 pacientes tratados con PCI guiada por angiografía
- 356 pacientes tratados exclusivamente con manejo médico óptimo (OMT)
El objetivo primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE) al año, definidos como mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, nueva revascularización coronaria y accidente cerebrovascular.
El endpoint coprimario fue la incidencia de eventos clínicos adversos netos (NACE), definidos como MACE más sangrado mayor al año.
El análisis global mostró que la realización de PCI se asoció con una reducción del 30% en el riesgo de MACE al año en comparación con el TMO (HR 0,70; IC95%: 0,49-0,99). Este beneficio estuvo impulsado principalmente por una reducción significativa en la necesidad de nuevas revascularizaciones coronarias (HR 0,34; IC 95%: 0,14–0,80).
Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre PCI y TMO en relación con el riesgo de NACE.
Uno de los hallazgos más relevantes fue la diferencia observada según la estrategia utilizada para seleccionar las lesiones coronarias a tratar.
La PCI guiada por FFR demostró una reducción significativa tanto de MACE (HR 0,58; IC95%: 0,37-0,91) como de NACE (HR 0,68; IC95:%: 0,51-0,90) frente al TMO.
En contraste, la PCI guiada exclusivamente por angiografía no mostró diferencias significativas frente al tratamiento médico óptimo ni en MACE ni en NACE.
En cuanto a la seguridad, la incidencia de sangrado mayor fue de 8,2% en los pacientes tratados con PCI guiada por FFR, de 13,7% en aquellos sometidos a PCI guiada por angiografía y de 12,6% en el grupo tratado con manejo médico óptimo.
¿Qué nos deja este metaanálisis?
El metaanálisis ARTICA representa el análisis a nivel individual más completo realizado hasta la fecha sobre el papel de la revascularización coronaria en pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria sometidos a TAVI.
Los resultados sugieren que una estrategia selectiva de PCI guiada por fisiología coronaria podría mejorar los resultados clínicos en comparación con el tratamiento médico óptimo aislado, mientras que la revascularización basada únicamente en criterios angiográficos no demostró ventajas claras.
Estos hallazgos podrían influir en futuras recomendaciones y consolidar el uso de la evaluación funcional coronaria como herramienta central en la toma de decisiones en pacientes con TAVI y enfermedad coronaria concomitante.
