La prevención del accidente cerebrovascular constituye uno de los pilares fundamentales en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA). Los anticoagulantes orales directos (DOAC) han transformado el tratamiento de estos pacientes, reduciendo significativamente el riesgo tromboembólico en comparación con los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, el beneficio de la anticoagulación continúa limitado por el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes añosos o con alto riesgo hemorrágico.
En este contexto, el cierre de la orejuela auricular izquierda (LAAC) surgió como una alternativa terapéutica para pacientes considerados no aptos para anticoagulación prolongada. No obstante, el papel de esta estrategia en pacientes elegibles para tratamiento anticoagulante aún no está completamente definido.
A comienzos de este año se publicaron los resultados del estudio CHAMPION-AF, que comparó el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda frente al tratamiento con DOAC en pacientes con fibrilación auricular candidatos a anticoagulación. El estudio demostró que LAAC fue no inferior a los DOAC para el endpoint primario de eficacia compuesto por muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o embolia sistémica a 3 años, y además mostró superioridad respecto al endpoint de seguridad relacionado con sangrado no asociado al procedimiento.
Durante el congreso, Jens Erik Nielsen-Kudsk presentó un subanálisis preespecificado del CHAMPION-AF que evaluó la eficacia y seguridad de LAAC versus DOAC según la edad de los pacientes.
El subanálisis incluyó un total de 3.000 pacientes distribuidos en dos grupos etarios:
- 1.915 pacientes menores de 75 años
- 1.085 pacientes de 75 años o más
El objetivo fue determinar si la edad influía sobre los resultados clínicos comparativos entre cierre de orejuela y anticoagulación oral directa.
La incidencia del endpoint primario de eficacia —muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o embolia sistémica a 3 años— fue similar entre LAAC y DOAC tanto en pacientes menores de 75 años (HR 1,07; IC 95%: 0,67–1,71; p=0,2036) como en aquellos de 75 años o más (HR 1,34; IC 95%: 0,85–2,12; p=0,2036).
En cuanto a la seguridad, el cierre de la orejuela auricular izquierda mostró una reducción significativa del sangrado mayor no relacionado con el procedimiento y del sangrado clínicamente relevante no mayor frente a DOAC tanto en pacientes menores de 75 años (HR 0,64;IC 95%: 0,50–0,82; p<0,0001) como en pacientes de 75 años o mas (HR 0,68; IC 95%: 0,51–0,91; p=0,0002).
En el análisis por intención de tratar, la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico fue más elevada en el grupo LAAC en comparación con DOAC. Sin embargo, esta diferencia dejó de ser significativa cuando se analizaron únicamente los pacientes que efectivamente recibieron la terapia asignada de acuerdo con el protocolo.
Además, las tasas de accidente cerebrovascular isquémico discapacitante fueron muy bajas y similares entre ambas estrategias terapéuticas y entre los distintos grupos etarios.
¿Qué nos deja este estudio?
El subanálisis del estudio CHAMPION-AF mostró que la eficacia y seguridad comparativas entre cierre de la orejuela auricular izquierda y tratamiento con DOAC no parecen verse afectadas por la edad.
Los resultados sugieren que la edad por sí sola no debería excluir a pacientes potencialmente adecuados para una estrategia de cierre de orejuela auricular izquierda.
No obstante, los autores remarcaron que los análisis por subgrupos deben interpretarse con cautela debido a limitaciones inherentes, incluyendo una menor potencia estadística respecto del análisis global del estudio.
En la práctica clínica, la elección entre LAAC y anticoagulación oral directa debe continuar realizándose de manera individualizada, mediante un proceso de decisión compartida entre el equipo médico y el paciente, considerando riesgo tromboembólico, riesgo hemorrágico, comorbilidades, preferencias del paciente y expectativa de largo plazo.
