La reperfusión mecánica precoz mediante angioplastia coronaria percutánea primaria (PCI primaria) asociada a doble antiagregación plaquetaria (DAPT) continúa siendo el tratamiento estándar en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Sin embargo, la incorporación de inhibidores potentes del receptor P2Y12, como ticagrelor y prasugrel, junto con las mejoras en las técnicas de PCI y el creciente reconocimiento del impacto pronóstico del sangrado, han impulsado una búsqueda constante de estrategias que permitan reducir las complicaciones hemorrágicas sin comprometer la eficacia antiisquémica.
En los últimos años, diferentes estudios evaluaron estrategias de desescalada hacia monoterapia con inhibidores P2Y12 luego de 1 a 3 meses de DAPT en síndromes coronarios agudos, incluyendo pacientes con STEMI, demostrando resultados favorables en términos de seguridad y reducción de sangrado.
No obstante, dado que la mayoría de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con STEMI ocurre dentro del primer mes posterior al evento, la omisión inmediata de aspirina luego de la angioplastia primaria —manteniendo únicamente ticagrelor— podría ofrecer beneficios adicionales en la reducción del sangrado. Sin embargo, la evidencia sobre esta estrategia “aspirin-free” en el contexto de STEMI continúa siendo escasa.
Además, esta estrategia podría influir sobre el daño miocárdico asociado a la reperfusión. La hemorragia intramiocárdica (IMH), una complicación frecuente luego de la PCI primaria, representa la forma más severa de lesión por reperfusión y se asocia con destrucción capilar, mayor tamaño del infarto y peor pronóstico clínico. La IMH suele desarrollarse en los días posteriores a la reperfusión, con máxima expansión durante los primeros tres días y es particularmente frecuente en infartos anteriores. Estudios previos demostraron que la presencia de IMH se asocia con tamaños de infarto hasta un 80% mayores y constituye un predictor independiente de eventos cardíacos adversos.
En este contexto se desarrolló el estudio STOP-IMH, diseñado para evaluar el impacto de la monoterapia inmediata con ticagrelor luego de la angioplastia primaria sobre los eventos isquémicos y hemorrágicos, incluyendo la incidencia de hemorragia intramiocárdica.
El STOP-IMH fue un estudio piloto multicéntrico, abierto y aleatorizado que incluyó 200 pacientes con STEMI sometidos a PCI primaria. Los participantes fueron asignados en relación 1:1 a recibir monoterapia con ticagrelor o tratamiento convencional con ticagrelor más aspirina inmediatamente después del procedimiento.
El seguimiento clínico se extendió durante 13 meses. Los investigadores evaluaron la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), sangrado clínicamente relevante y hemorragia intramiocárdica.
La población final incluyó 98 pacientes en el grupo de monoterapia con ticagrelor y 101 pacientes en el grupo tratado con DAPT.
A los 13 meses, los eventos MACCE ocurrieron en el 4,1% de los pacientes tratados con monoterapia con ticagrelor frente al 4,0% de aquellos tratados con DAPT (HR 1,04; IC 95%: 0,26-4,17).
En cuanto al sangrado clínicamente relevante, se observó una reducción numérica importante con la estrategia de monoterapia. Los eventos hemorrágicos clínicamente relevantes ocurrieron en el 4,1% de los pacientes tratados exclusivamente con ticagrelor frente al 10,9% de aquellos tratados con DAPT (HR 0,37; IC 95%: 0,12-1,17).
Particularmente relevante fue la reducción del sangrado clínicamente relevante no relacionado con el sitio de acceso vascular. Este tipo de sangrado ocurrió en el 2,0% de los pacientes del grupo de monoterapia frente al 9,9% de los pacientes tratados con DAPT (HR 0,20; IC 95%: 0,04-0,92).
En relación con la hemorragia intramiocárdica, la incidencia fue similar entre ambos grupos, sin evidenciarse diferencias significativas asociadas a la omisión de aspirina.
Los resultados del estudio STOP-IMH sugieren que la monoterapia inmediata con ticagrelor luego de una angioplastia primaria podría reducir las complicaciones hemorrágicas, particularmente los sangrados no relacionados con el acceso vascular, sin incrementar los eventos isquémicos durante el seguimiento a 13 meses.
Sin embargo, los autores destacan que el estudio fue diseñado como un ensayo piloto y presenta un tamaño muestral limitado, por lo que carece de poder estadístico suficiente para confirmar definitivamente la no inferioridad en términos de eficacia isquémica.
Aun así, los hallazgos aportan información relevante dentro de la evolución actual de las estrategias antitrombóticas post-PCI, particularmente en el contexto del STEMI, donde el equilibrio entre prevención de eventos trombóticos y reducción del sangrado continúa siendo uno de los principales desafíos terapéuticos.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en EuroIntervention
