La terapia antiplaquetaria continúa siendo uno de los pilares en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Sin embargo, la creciente evidencia sobre el riesgo hemorrágico asociado a estos fármacos, el desarrollo de nuevas estrategias antitrombóticas y la necesidad de individualizar el tratamiento han transformado el abordaje de estos pacientes.
En esta declaración científica, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) revisa la evidencia más reciente y resume las recomendaciones de consenso para optimizar el uso de los antiplaquetarios en los distintos escenarios clínicos.
El documento refleja la evolución hacia una estrategia antitrombótica cada vez más personalizada, en la que la elección del fármaco, la intensidad del tratamiento y su duración deben adaptarse al perfil de riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente, con el objetivo de maximizar el beneficio clínico y minimizar las complicaciones.
A continuación compartimos los puntos más importantes:
Riesgo isquémico versus riesgo de sangrado para determinar la estrategia antiplaquetaria
- La toma de decisiones compartida sobre el uso de terapias antiplaquetarias debe centrarse en comprender el riesgo individual de futuros eventos isquémicos en comparación con el riesgo de sangrado.
- El empleo de escalas de riesgo como DAPT, PRECISE-DAPT y ARC-HBR puede ser de utilidad, aunque la decisión terapéutica requiere una evaluación integral que equilibre el riesgo futuro de eventos isquémicos con el riesgo de hemorragia.
Aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares ateroscleróticos
- La aspirina puede ser eficaz para la prevención primaria de eventos cardiovasculares; sin embargo, su uso se asocia con un aumento del riesgo de sangrado mayor. La ausencia de un beneficio claro en la prevención primaria observada en la actualidad podría explicarse por la implementación generalizada de otras estrategias preventivas eficaces, como el tratamiento con estatinas.
- La aspirina en dosis bajas podría considerarse para la prevención primaria de eventos cardiovasculares ateroscleróticos en adultos de 40 a 70 años con alto riesgo cardiovascular y sin un aumento del riesgo de sangrado.
- Debe evitarse el uso rutinario de aspirina con fines preventivos en personas mayores de 70 años.
- Las calculadoras de riesgo cardiovascular disponibles pueden ayudar a identificar pacientes con alto riesgo isquémico. Si estos presentan bajo riesgo de sangrado, puede considerarse la aspirina para prevención primaria. En cambio, en pacientes con alto riesgo hemorrágico (HBR), el uso de aspirina se asocia con un balance neto desfavorable independientemente del puntaje de calcio coronario (CAC) o del riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Terapia antiplaquetaria después de la revascularización
- En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), prasugrel o ticagrelor son los inhibidores del receptor P2Y₁₂ de elección, aunque algunos datos favorecen a prasugrel. En pacientes mayores de 75 años, puede preferirse clopidogrel debido al mayor riesgo de hemorragia mayor con prasugrel o ticagrelor.
- La duración estándar de la doble terapia antiplaquetaria (DAPT) tras la ICP es de 6 meses en pacientes con enfermedad coronaria crónica y de 12 meses en aquellos con síndrome coronario agudo. La aspirina debe mantenerse durante el período periprocedimiento. Un esquema abreviado de DAPT (1 a 3 meses), seguido de monoterapia con un inhibidor P2Y₁₂, puede reducir el riesgo de sangrado sin aumentar los eventos isquémicos. Esta estrategia cuenta con evidencia más sólida para ticagrelor y, en menor medida, prasugrel, pero no para clopidogrel ni para aspirina, salvo en pacientes con alto riesgo de sangrado. Debe utilizarse con precaución en pacientes con mayor riesgo isquémico, como aquellos con infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST).
- La desescalada, guiada o no por pruebas, desde ticagrelor o prasugrel hacia clopidogrel un mes después de un síndrome coronario agudo tratado con ICP puede ser una opción en pacientes seleccionados para disminuir el riesgo de sangrado.
- La DAPT reduce el riesgo de oclusión de los injertos venosos después de una cirugía de revascularización coronaria (CABG), aunque tiene escaso impacto sobre los desenlaces clínicos, salvo por un aumento del riesgo de hemorragia.
Tratamiento antiplaquetario a largo plazo después de un síndrome coronario agudo o un infarto de miocardio
- Más allá del primer año tras un síndrome coronario agudo, la evidencia emergente sugiere que la monoterapia con clopidogrel podría ofrecer una mayor protección frente a eventos isquémicos con un riesgo de sangrado similar o incluso menor que la monoterapia con aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria.
- Estrategias más intensivas, como la prolongación de la DAPT, la monoterapia con inhibidores P2Y₁₂ o los esquemas que incluyen anticoagulantes, pueden ser apropiadas en pacientes seleccionados de alto riesgo. No obstante, el potencial beneficio isquémico debe sopesarse cuidadosamente frente al incremento del riesgo hemorrágico. La evaluación individualizada del riesgo isquémico y de sangrado continúa siendo el elemento central en la toma de decisiones sobre el tratamiento antitrombótico a largo plazo.
- Puede considerarse la combinación de rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más aspirina 81 mg diarios como estrategia a largo plazo en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria estable o enfermedad arterial periférica de alto riesgo, siempre que no presenten antecedentes de hemorragia mayor ni accidente cerebrovascular.
Consideraciones especiales: enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, AIT, enfermedad valvular y pacientes que requieren anticoagulación
- La terapia antiplaquetaria desempeña un papel importante tanto en el tratamiento agudo como crónico de la enfermedad arterial periférica y de la enfermedad cerebrovascular, de forma similar a la enfermedad coronaria. Sin embargo, tras procedimientos de revascularización suelen recomendarse períodos más cortos de DAPT (1 a 6 meses).
- La adición de rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día a aspirina en dosis bajas constituye una estrategia razonable a largo plazo en pacientes con enfermedad arterial periférica para reducir los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y los eventos adversos mayores en las extremidades (MALE), especialmente en aquellos con alto riesgo y riesgo hemorrágico aceptable.
- En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor (puntaje NIHSS ≤3) o ataque isquémico transitorio de alto riesgo (puntaje ABCD² ≥4), el inicio precoz de DAPT con aspirina más clopidogrel dentro de las 12 a 24 horas, mantenida durante 21 días, reduce el riesgo de recurrencia temprana del accidente cerebrovascular en comparación con la aspirina sola. Posteriormente, debe continuarse con monoterapia antiplaquetaria para limitar el riesgo de sangrado. El papel de la DAPT en pacientes tratados con trombólisis o con accidentes cerebrovasculares más graves (NIHSS >5) sigue siendo incierto.
- Debe evitarse la terapia triple en pacientes que requieren anticoagulación oral y tratamiento antiplaquetario. Habitualmente, la aspirina puede suspenderse dentro del primer mes tras la ICP, manteniendo clopidogrel junto con un anticoagulante oral directo (DOAC), que constituyen la combinación preferida. A largo plazo (más de un año), el tratamiento puede consistir únicamente en un DOAC.
- Los pacientes con prótesis valvulares biológicas aórticas o mitrales pueden recibir monoterapia antiplaquetaria, habitualmente aspirina en dosis bajas, como tratamiento a largo plazo.
Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria
- La guía AHA/ACC 2024 para el manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardíaca recomienda diferir las cirugías electivas al menos 6 meses después de una ICP realizada por enfermedad coronaria crónica y 12 meses tras una ICP por síndrome coronario agudo. Luego de ese período, los inhibidores P2Y₁₂ pueden suspenderse, mientras que la aspirina en dosis bajas debe mantenerse. En la práctica actual, en pacientes cuidadosamente seleccionados pueden considerarse esquemas más cortos de DAPT.
- El momento recomendado para suspender los inhibidores P2Y₁₂ antes de una cirugía depende de su vida media: clopidogrel y ticagrelor deben interrumpirse 5 días antes, mientras que prasugrel debe suspenderse 7 días antes.
- En situaciones de cirugía no cardíaca urgente, puede ser necesario suspender los inhibidores P2Y₁₂ y utilizar un agente antiplaquetario intravenoso de acción corta como terapia puente o recurrir a transfusión de plaquetas en casos de extrema urgencia, como una hemorragia intracraneal.
Monitoreo de los pacientes tratados con antiplaquetarios
- Existe una considerable variabilidad en la respuesta a la terapia antiplaquetaria, especialmente con clopidogrel. Aunque las pruebas rutinarias de función plaquetaria y el genotipado no se recomiendan de manera universal, pueden ser útiles para orientar la desescalada del tratamiento con inhibidores P2Y₁₂.
- Se recomienda el uso rutinario de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes con alto riesgo de sangrado o que requieren anticoagulación concomitante. Las preocupaciones respecto a una posible reducción de la eficacia de clopidogrel por el uso concomitante de omeprazol no han sido demostradas clínicamente.
Adherencia a la terapia antiplaquetaria
- La adherencia a la DAPT y al tratamiento antiplaquetario continúa siendo un desafío importante tras un infarto de miocardio. La falta de adherencia, especialmente durante el período temprano posterior a la ICP, se asocia con un mayor riesgo de trombosis del stent y de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE).
- Entre los factores asociados con una baja adherencia se incluyen la edad avanzada, la polifarmacia, las barreras socioeconómicas, el elevado costo de los medicamentos y los efectos adversos relacionados con el tratamiento, como el sangrado o la disnea.
- Las estrategias para mejorar la adherencia incluyen un seguimiento precoz tras el alta hospitalaria, educación del paciente culturalmente adaptada, abordaje de los determinantes sociales de la salud —como la carga económica—, vigilancia estrecha de los eventos hemorrágicos y otros efectos adversos, ajuste de dosis o desescalada terapéutica cuando corresponda y, potencialmente, el uso de combinaciones de dosis fija (polipíldora). Se requieren intervenciones multifacéticas y multinivel que involucren al paciente, la familia y el sistema de salud.
