La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) constituye el tratamiento estándar tras una intervención coronaria percutánea (PCI) para reducir el riesgo de eventos trombóticos. Una vez completado el período recomendado por las guías, se indica continuar con un único antiagregante plaquetario a largo plazo para la prevención secundaria.
Históricamente, la aspirina ha sido el fármaco de elección para esta etapa, respaldada por décadas de experiencia clínica, su bajo costo y amplia disponibilidad. Sin embargo, en los últimos años diversos ensayos clínicos y metaanálisis han sugerido que los inhibidores del receptor P2Y12, particularmente el clopidogrel, podrían ofrecer una mayor protección frente a eventos isquémicos e incluso un menor riesgo de sangrado. No obstante, la evidencia proveniente de la práctica clínica cotidiana continúa siendo limitada.
Con el objetivo de aportar datos del mundo real, los autores compararon la eficacia y la seguridad del clopidogrel frente a la aspirina como monoterapia en pacientes estables luego de una angioplastia coronaria, utilizando una cohorte nacional de Corea del Sur. Se realizó un estudio observacional utilizando la base de datos nacional de reclamos sanitarios y exámenes de salud de Corea del Sur.
Se incluyeron pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea entre 2009 y 2019 que, tras completar el período de doble antiagregación recomendado, continuaron tratamiento con clopidogrel o aspirina como monoterapia.
Los desenlaces coprimarios fueron la aparición de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), definidos como muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico, y la incidencia de hemorragia mayor.
Para minimizar los factores de confusión propios de un estudio observacional se aplicó un ajuste mediante ponderación por probabilidad inversa de tratamiento estabilizada (stabilized inverse probability of treatment weighting).
De un total de 133.454 pacientes que recibieron doble antiagregación, 67.652 (50,7%) continuaron con clopidogrel y 65.802 (49,3%) con aspirina como tratamiento único.
La duración mediana de la doble antiagregación fue de 1 año (RIC: 0,8-1,2), mientras que la duración mediana de la monoterapia fue de 3,3 años (RIC: 1,3-6,2).
Tras el ajuste estadístico, el tratamiento con clopidogrel se asoció con una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con la aspirina (HR 0,759; IC95% 0,733-0,785; p < 0,0001). Asimismo, presentó un menor riesgo de hemorragia mayor (HR 0,895; IC95% 0,848-0,945; p < 0,0001).
El beneficio del clopidogrel también se observó en cada uno de los componentes del desenlace cardiovascular. En comparación con la aspirina, redujo el riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,605; IC95% 0,573-0,638; p < 0,0001), de infarto agudo de miocardio (HR 0,921; IC95% 0,877-0,968; p = 0,0011) y de accidente cerebrovascular isquémico (HR 0,674; IC95% 0,624-0,729; p < 0,0001).
Los beneficios observados fueron consistentes en todos los subgrupos analizados y se mantuvieron independientemente de la duración previa de la doble antiagregación.
¿Qué nos deja este artículo?
Este estudio aporta una de las mayores evidencias provenientes de la práctica clínica real sobre la elección del antiagregante plaquetario tras completar la doble antiagregación luego de una angioplastia coronaria.
Los resultados muestran que, en pacientes estables, la monoterapia con clopidogrel no solo se asoció con una reducción del 24% en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, sino también con una disminución del 10% en el riesgo de hemorragia mayor respecto de la aspirina. Particularmente llamativa fue la reducción de la mortalidad cardiovascular (39,5%), junto con un menor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico e infarto de miocardio.
Estos hallazgos son concordantes con la evidencia generada por ensayos como HOST-EXAM y con metaanálisis recientes, reforzando el concepto de que los inhibidores del receptor P2Y12 podrían constituir una mejor estrategia de monoterapia a largo plazo que la aspirina en pacientes seleccionados.
En conjunto, este trabajo fortalece la creciente evidencia que cuestiona el papel histórico de la aspirina como tratamiento único de elección después de la doble antiagregación y respalda considerar al clopidogrel como una alternativa preferente para la prevención secundaria a largo plazo tras una angioplastia coronaria.
