La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y se asocia con un incremento significativo del riesgo de muerte, accidente cerebrovascular (ACV), embolia sistémica e insuficiencia cardíaca. Aunque la anticoagulación oral constituye el pilar de la prevención del ACV, el manejo de estos pacientes va mucho más allá del tratamiento antitrombótico. De hecho, los anticoagulantes también conllevan un riesgo de sangrado mayor, particularmente elevado en la población asiática.
El envejecimiento de la población ha hecho que cada vez más pacientes con FA presenten múltiples enfermedades concomitantes, fragilidad y polifarmacia, factores que aumentan el riesgo de complicaciones y complejizan las decisiones terapéuticas. Por ello, las guías internacionales recomiendan un abordaje integral que contemple no solo la prevención del tromboembolismo, sino también el control de los síntomas y el tratamiento óptimo de las comorbilidades.
Este concepto quedó plasmado en la estrategia ABC (Atrial Fibrillation Better Care), que propone tres pilares fundamentales: prevenir el ACV mediante una adecuada anticoagulación (“A: Avoid stroke”), mejorar el control de los síntomas mediante estrategias de control de frecuencia o ritmo (“B: Better symptom management”) y optimizar el tratamiento de las comorbilidades y de los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo modificaciones del estilo de vida (“C: Cardiovascular and comorbidity optimization”). Diversos estudios, tanto ensayos clínicos como registros de vida real, han demostrado que la adherencia a esta estrategia se asocia con mejores resultados clínicos. Aunque las guías estadounidenses de 2023 y las europeas de 2024 introdujeron nuevos acrónimos para el manejo integral de la FA, la estrategia ABC continúa siendo la que cuenta con mayor respaldo científico.
Habitualmente, la estratificación del riesgo en la fibrilación auricular se realiza utilizando las características presentes al momento del diagnóstico. Sin embargo, el riesgo cardiovascular no permanece estático, sino que evoluciona con el envejecimiento y con la aparición de nuevas enfermedades. Hasta el momento existían pocos datos acerca del impacto que tiene el empeoramiento de la multimorbilidad sobre el pronóstico y sobre el beneficio potencial de mantener un abordaje integral en estos pacientes.
Con el objetivo de responder a estas preguntas, investigadores analizaron los datos del registro prospectivo nacional COOL-AF (Cohort of Antithrombotic Use and Optimal INR Level in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in Thailand).
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Se trata de un análisis del registro prospectivo multicéntrico COOL-AF, que incluyó pacientes con fibrilación auricular no valvular reclutados en distintos centros de Tailandia. Los participantes fueron seguidos cada seis meses durante un período de hasta tres años.
La carga de comorbilidades se evaluó al inicio del estudio y en cada visita de seguimiento. Según el número de enfermedades concomitantes, los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos: baja multimorbilidad (0 o 1 comorbilidad), multimorbilidad moderada (2 comorbilidades), multimorbilidad alta (3 comorbilidades) y multimorbilidad muy alta (4 o más comorbilidades).
Se definió como empeoramiento de la multimorbilidad el cambio hacia una categoría superior durante el primer año de seguimiento.
El desenlace primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, insuficiencia cardíaca, sangrado mayor y accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica. Además, los investigadores evaluaron el impacto del cumplimiento de la estrategia ABC sobre dichos eventos.
El análisis incluyó 3.096 pacientes, con una edad promedio de 67,6 ± 11,1 años, de los cuales el 41,8% eran mujeres.
Al inicio del estudio, 833 pacientes (26,9%) presentaban baja multimorbilidad, 779 (25,2%) tenían dos comorbilidades, 653 (21,1%) presentaban tres comorbilidades y 831 (26,8%) acumulaban cuatro o más enfermedades concomitantes.
La mediana de seguimiento fue de 24,3 meses (rango intercuartilo 23,4-24,8 meses), con un seguimiento promedio de 23,0 ± 4,4 meses.
Durante el seguimiento, los pacientes que experimentaron un empeoramiento de su carga de comorbilidades presentaron un riesgo significativamente mayor de desarrollar el desenlace compuesto en comparación con aquellos cuya situación clínica permaneció estable.
Luego del ajuste por variables de confusión, el empeoramiento de la multimorbilidad se asoció con un incremento del 39% del riesgo de muerte, insuficiencia cardíaca, sangrado mayor o accidente cerebrovascular/embolia sistémica (HR ajustado 1,39; IC 95% 1,13-1,71).
Sin embargo, la adherencia a la estrategia ABC se relacionó con una reducción significativa de los eventos clínicos, independientemente de la evolución de las comorbilidades. Entre los pacientes cuya multimorbilidad empeoró, el cumplimiento de la estrategia ABC redujo el riesgo del desenlace compuesto en aproximadamente un 51% (HR 0,49; IC 95% 0,32-0,75). Del mismo modo, en aquellos cuya carga de enfermedades permaneció estable, la estrategia ABC se asoció con una reducción cercana al 44% del riesgo (HR 0,56; IC 95% 0,45-0,70).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con fibrilación auricular no valvular, el empeoramiento de la multimorbilidad durante el seguimiento se asocia con un incremento significativo del riesgo de muerte, insuficiencia cardíaca, sangrado mayor y accidente cerebrovascular o embolia sistémica. No obstante, la adherencia a la estrategia ABC (Atrial Fibrillation Better Care)atenúa ese riesgo tanto en los pacientes cuya carga de comorbilidades aumenta como en aquellos que permanecen clínicamente estables.
Los resultados destacan la necesidad de considerar la multimorbilidad como un proceso dinámico y refuerzan el valor de un modelo de atención integral y continuo para mejorar el pronóstico de los pacientes con fibrilación auricular.
