La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) coexisten con frecuencia y mantienen una relación bidireccional en la que cada una favorece la progresión de la otra. En algunos pacientes, la propia FA puede ser la causa principal del deterioro de la función ventricular, dando lugar a una miocardiopatía mediada por fibrilación auricular, una forma potencialmente reversible de insuficiencia cardíaca.
La ablación por catéter ha demostrado restaurar el ritmo sinusal y mejorar significativamente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, siendo considerada una estrategia de primera línea en pacientes con sospecha de este tipo de miocardiopatía. Sin embargo, una vez recuperada la función cardíaca, persiste una pregunta frecuente en la práctica clínica: ¿es seguro suspender la terapia médica dirigida por las guías (GDMT) para insuficiencia cardíaca?
Si bien mantener estos tratamientos puede asociarse con efectos adversos, mayor carga farmacológica y costos, su suspensión podría favorecer la recurrencia del deterioro ventricular. Ante la escasa evidencia disponible, el estudio DEFINITION-AF evaluó la factibilidad y la seguridad del retiro escalonado de la medicación para insuficiencia cardíaca en pacientes con recuperación completa de la función cardíaca tras una ablación exitosa de fibrilación auricular.
Se realizó un ensayo clínico piloto, aleatorizado y abierto en un único centro de China. Se incluyeron pacientes adultos con sospecha de miocardiopatía mediada por fibrilación auricular que, tres meses después de una ablación exitosa, presentaban ritmo sinusal, ausencia de otras causas de miocardiopatía, recuperación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo desde ≤45% hasta ≥55%, normalización del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, niveles de NT-proBNP inferiores a 250 ng/L y ausencia de signos o síntomas de insuficiencia cardíaca.
Los participantes fueron asignados en una proporción 1:1 a retirar progresivamente la medicación para insuficiencia cardíaca o a continuar con el tratamiento habitual.
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El desenlace primario fue el deterioro de la insuficiencia cardíaca, definido por una caída de la fracción de eyección mayor del 10% hasta valores inferiores al 55%, aumento del diámetro ventricular izquierdo superior al 10% por encima del rango normal, duplicación del NT-proBNP por encima de 400 ng/L o reaparición de signos o síntomas de insuficiencia cardíaca.
Se aleatorizaron 50 pacientes, de los cuales 47 completaron el seguimiento. La mediana de edad fue de 56 años y el 78,7% eran hombres.
El deterioro de la insuficiencia cardíaca ocurrió en 3 pacientes (13%) del grupo de retiro de la medicación y en ningún paciente del grupo que continuó el tratamiento (p = 0,11). En los tres casos, la reintroducción temprana de la terapia permitió recuperar la fracción de eyección o normalizar los niveles de NT-proBNP.
No se registraron eventos cardiovasculares durante el seguimiento.
Los cambios en la fracción de eyección evaluada por ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca, así como en la calidad de vida medida mediante el cuestionario KCCQ-12, fueron similares entre ambos grupos.
En cambio, los niveles de NT-proBNP disminuyeron significativamente más en los pacientes que continuaron con la terapia médica (−25,7 pg/mL vs 2,7 pg/mL; p = 0,03).
Los eventos adversos relacionados con la medicación fueron más frecuentes en el grupo que mantuvo el tratamiento (20,8% vs 0%; p = 0,050).
La recurrencia de arritmias auriculares fue comparable entre ambos grupos (13,0% vs 12,5%).
¿Qué nos deja este estudio?
En este estudio piloto, cuidadosamente realizado en pacientes con recuperación completa de la función cardíaca tras una ablación exitosa de fibrilación auricular, el retiro escalonado de la medicación para insuficiencia cardíaca se asoció con deterioro de la función cardíaca en el 13% de los casos, aunque todos los pacientes recuperaron la función tras reinstaurar precozmente el tratamiento.
Si bien la continuación de la terapia se relacionó con una mayor frecuencia de efectos adversos, los resultados indican que aún se requieren estudios de mayor tamaño para definir qué pacientes pueden suspender la medicación de forma segura.
