La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 constituye el tratamiento estándar tras la intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent, ya que reduce el riesgo de eventos isquémicos. Sin embargo, este beneficio se acompaña de un incremento del riesgo de sangrado, una complicación que se asocia con mayor morbimortalidad y utilización de recursos sanitarios. Por ello, definir la duración óptima de la DAPT requiere equilibrar cuidadosamente la prevención de eventos isquémicos con el riesgo hemorrágico individual.
En los últimos años se han desarrollado diferentes herramientas para identificar a los pacientes con alto riesgo de sangrado. Mientras que los criterios del Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) establecieron una definición estandarizada de alto riesgo hemorrágico, el score PRECISE-DAPT aportó un modelo predictivo basado en datos clínicos. Más recientemente, el score PRECISE-HBR integró ambas estrategias y propuso una clasificación en tres niveles (riesgo no alto, alto y muy alto), con el objetivo de mejorar la estratificación del riesgo hemorrágico. Sin embargo, su utilidad para seleccionar la duración más adecuada de la DAPT aún no había sido completamente validada. El presente estudio evaluó el desempeño del score PRECISE-HBR para predecir eventos hemorrágicos e isquémicos y determinar qué pacientes se benefician de una estrategia de DAPT abreviada tras el implante de stents coronarios.
Se realizó un análisis del programa XIENCE Short DAPT, que integró tres estudios internacionales de un solo brazo (XIENCE 28 USA, XIENCE 28 Global y XIENCE 90), incluyendo pacientes con alto riesgo hemorrágico tratados mediante angioplastia coronaria con implante de stents liberadores de everolimus de cromo-cobalto.
Los pacientes suspendieron la DAPT al mes o a los tres meses del procedimiento, siempre que permanecieran libres de eventos y fueran adherentes al tratamiento. El riesgo hemorrágico se clasificó mediante el score PRECISE-HBR en tres categorías: riesgo no alto (≤22 puntos), riesgo alto (23-26 puntos) y riesgo muy alto (≥27 puntos).
Los desenlaces clínicos fueron evaluados entre el primer y el duodécimo mes de seguimiento mediante análisis ajustados por puntaje de propensión. El objetivo principal fue comparar la incidencia de sangrado mayor (BARC tipos 3 a 5) y de eventos isquémicos, definidos como muerte o infarto de miocardio, según la duración de la DAPT y la categoría de riesgo hemorrágico.
El estudio incluyó 3.364 pacientes. El 10,7% presentó un score PRECISE-HBR ≤22, el 22,1% entre 23 y 26 puntos y el 67,2% un score ≥27.
La incidencia de eventos aumentó progresivamente con el incremento del score.
La tasa de sangrado mayor BARC tipo 3-5 fue del 0,3% en el grupo de bajo riesgo, del 2,5% en el grupo de alto riesgo y del 5,6% en el grupo de muy alto riesgo. Del mismo modo, la incidencia combinada de muerte o infarto de miocardio fue del 2,9%, 4,6% y 9,8%, respectivamente.
Al comparar una estrategia de DAPT de un mes frente a otra de tres meses, la reducción del sangrado mayor se observó exclusivamente en los pacientes con score PRECISE-HBR ≥27, con una disminución relativa del 41% (HR 0,59; IC95% 0,39-0,88). En cambio, en los pacientes con score inferior a 27 no se evidenció un beneficio significativo (HR 2,31; IC95% 0,89-5,99), con una interacción estadísticamente significativa entre ambas categorías de riesgo (p para interacción = 0,012).
Respecto a los eventos isquémicos, la incidencia de muerte o infarto de miocardio fue similar entre las estrategias de DAPT de uno y tres meses, independientemente del nivel de riesgo hemorrágico, sin evidencia de interacción significativa.
¿Qué nos deja este estudio?
El score PRECISE-HBR permitió identificar a los pacientes con mayor riesgo tanto de sangrado como de eventos isquémicos tras la angioplastia coronaria.
Los pacientes con un puntaje ≥27 fueron quienes obtuvieron el mayor beneficio de una estrategia de DAPT de un mes, con una reducción significativa del sangrado mayor sin incremento de los eventos isquémicos.
Estos resultados respaldan el uso del PRECISE-HBR como una herramienta útil para personalizar la duración de la doble antiagregación plaquetaria y optimizar el equilibrio entre seguridad y eficacia después del implante de stents coronarios.
