Los nitratos continúan siendo uno de los pilares del tratamiento de la angina de pecho debido a su potente efecto vasodilatador. Su acción principal consiste en la relajación del músculo liso vascular, lo que reduce el retorno venoso y, en consecuencia, disminuye la precarga, la presión de llenado del ventrículo izquierdo y el estrés de la pared miocárdica. Además, producen vasodilatación arterial, reduciendo la poscarga y el trabajo cardíaco, y ejercen un efecto directo sobre las arterias coronarias epicárdicas.
Si bien estos mecanismos explican gran parte de sus beneficios clínicos, el efecto de la nitroglicerina sobre el flujo coronario absoluto nunca había sido demostrado de manera concluyente en seres humanos mediante un estudio aleatorizado y controlado. La reciente incorporación de la técnica de termodilución intracoronaria continua, que permite cuantificar con precisión el flujo coronario absoluto y la resistencia microvascular, ha hecho posible explorar esta cuestión fisiológica. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la nitroglicerina sublingual sobre el flujo coronario absoluto, la resistencia coronaria y el trabajo del ventrículo izquierdo.
Se llevó a cabo un estudio mecanístico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que incluyó 40 pacientes con sospecha de angina sometidos a cateterismo cardíaco. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir nitroglicerina sublingual (20 pacientes) o placebo (20 pacientes).
Mediante termodilución intracoronaria continua se determinaron, antes de la intervención, el flujo coronario absoluto —desenlace primario—, la resistencia coronaria epicárdica y microvascular, las presiones intracardíacas y coronarias, así como otros parámetros hemodinámicos relacionados con el trabajo miocárdico. Las mediciones se repitieron a los 5 y 10 minutos de la administración del tratamiento.
A los 10 minutos de la administración de nitroglicerina sublingual se observó una reducción significativa de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, con una disminución del 38,1% respecto del valor basal (diferencia media estimada: -5,4 mmHg; p<0,001). Asimismo, se registró una disminución de la presión aórtica del 8,5% y de la presión coronaria distal del 7,4%, ambas con diferencias estadísticamente significativas frente al placebo.
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Como consecuencia de estos cambios hemodinámicos, el trabajo miocárdico disminuyó un 21,1%, reflejando una importante reducción de la demanda de oxígeno del miocardio.
A pesar de que la nitroglicerina produjo un aumento significativo del volumen de los vasos coronarios, también se observó un incremento del 8,0% en la resistencia microvascular. Este fenómeno se acompañó de una reducción del 13,3% del flujo coronario absoluto, equivalente a una disminución media de 8,7 mL/min respecto del grupo placebo (p=0,001).
¿Qué nos deja este estudio?
La administración de nitroglicerina sublingual redujo de forma significativa la precarga y la poscarga del ventrículo izquierdo, lo que se tradujo en una disminución importante del trabajo miocárdico.
Lejos de incrementar el flujo coronario absoluto, este menor requerimiento metabólico del miocardio se acompañó de un aumento adaptativo de la resistencia microvascular y de una reducción significativa del flujo coronario.
Estos hallazgos aportan una nueva comprensión del mecanismo fisiológico de acción de los nitratos y sugieren que su beneficio antianginoso se relaciona principalmente con la disminución de la demanda de oxígeno del miocardio, más que con un aumento del aporte de flujo coronario.
