La anemia se define tradicionalmente según los umbrales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una concentración de hemoglobina inferior a 12,0 g/dL en mujeres no embarazadas y a 13,0 g/dL en hombres. Estos puntos de corte se establecieron históricamente a partir del percentil 5 inferior en poblaciones sanas de referencia y no con base en desenlaces clínicos duros, aun reconociéndose la falta de evidencia en adultos mayores. La actualización de las directrices de la OMS en 2024 remarcó la necesidad de definir umbrales funcionales basados en la morbilidad y la mortalidad. Este enfoque orientado a resultados es crítico en la insuficiencia cardíaca (IC), donde el deterioro del transporte de oxígeno por niveles subóptimos de hemoglobina agrava los síntomas, limita la capacidad funcional e incrementa los eventos adversos. Dado que concentraciones por encima de los límites clásicos de la OMS han mostrado relevancia pronóstica en patología cardiovascular, este estudio evaluó de forma continua las asociaciones específicas por sexo entre la hemoglobina y los eventos clínicos en pacientes con IC a lo largo de todo el espectro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Se realizó un metanálisis con datos individuales agrupados de 11 ensayos clínicos aleatorizados: 6 en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y 5 en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida (ICFEp/ICFElr). Se evaluaron las asociaciones entre la hemoglobina basal y el objetivo compuesto de primera hospitalización por IC o muerte cardiovascular, sus componentes individuales y la muerte por cualquier causa mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.
La cohorte global comprendió 42.213 pacientes: 25.003 con ICFEr (5.581 mujeres y 19.422 hombres) y 17.210 con ICFEp/ICFElr (8.763 mujeres y 8.447 hombres).
En la ICFEr, la mediana de hemoglobina basal fue de 13,0 g/dL (rango intercuartílico [Q1-Q3]: 12,1 a 13,9 g/dL) en mujeres y de 14,0 g/dL (Q1-Q3: 12,9 a 15,1 g/dL) en hombres; en ICFEp/ICFElr, los valores fueron de 13,1 g/dL (Q1-Q3: 12,1 a 14,0 g/dL) y 14,0 g/dL (Q1-Q3: 12,8 a 15,0 g/dL), respectivamente.
En todos los fenotipos de IC y objetivos evaluados, el menor riesgo clínico se observó en concentraciones basales de aproximadamente 14,0 g/dL en mujeres y 15,0 g/dL en hombres, valores claramente superiores a los límites diagnósticos de la OMS.
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Tomando como referencia una concentración ≥2,0 g/dL por encima de los puntos de corte de la OMS, la presencia de anemia establecida conllevó el mayor riesgo ajustado; sin embargo, también se evidenció un exceso de riesgo estadísticamente significativo en el rango normal-bajo, definido entre 0 y <1,0 g/dL por encima del umbral de anemia.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con insuficiencia cardíaca, las concentraciones de hemoglobina vinculadas al menor riesgo de muerte y hospitalización se sitúan en torno a 14,0 g/dL en mujeres y 15,0 g/dL en hombres.
Las cifras de hemoglobina situadas en rangos clásicamente clasificados como normales pero limítrofes aportan valor pronóstico independiente y reflejan un incremento del riesgo adverso a lo largo de todo el espectro de la fracción de eyección.
Implicancias clínicas
La estratificación diagnóstica tradicional de la OMS resulta insuficiente para captar el riesgo hemodinámico y tisular en la insuficiencia cardíaca, donde valores de hemoglobina de 12,0 a 12,9 g/dL en mujeres o de 13,0 a 13,9 g/dL en hombres no deben asumirse como inocuos o fisiológicamente óptimos. En la práctica clínica, constatar concentraciones en este rango «normal-bajo» debe interpretarse como una alerta pronóstica activa. Este escenario justifica descartar precozmente etiologías tratables y modificables, en particular el déficit funcional o absoluto de hierro, permitiendo optimizar el manejo metabólico y la capacidad de transporte de oxígeno antes de la instauración de una anemia manifiesta.
